По числу врачей на 10 тыс. населения Россия (51,11) находилась в 2022 году примерно в середине мирового рейтинга ВОЗ, рядом с США (36,81) и Австралией (40,86). Лучше всего медицинскими специалистами обеспечены Куба (94,3), Монако (88,9), Швеция (71,5), Бельгия (63,9) и Греция (63,7). В 40% стран на тысячу населения приходится меньше одного врача. Среди наименее обеспеченных — Таиланд (9,28), Вьетнам (8,33), Индия (7,27), Египет (6,83), Афганистан (2,54). Рекомендуемый ВОЗ минимум — 2,5 медицинских специалистов (врачей, медсестер и акушерок) на каждую тысячу населения.

Добровольно-принудительная отработка

Обязательную отработку для получивших медобразование за счет бюджета ввело небольшое число стран. Например, такая программа более 30 лет существует в Таиланде.

В Белоруссии выпускники бюджетной ординатуры попадают на первую работу по распределению. С 1991 года срок отработки под руководством наставника составлял два года, в 2024-м его увеличили до пяти лет. При отказе придется возместить расходы на обучение в 2,5-кратном размере. Платную ординатуру в Белоруссии оставили только для иностранцев. Рассматривается также введение обязательной отработки для обучающихся за свой счет по программам специалитета.

Отработку для выпускников государственной резидентуры в госклиниках ввели в 2016 году в Латвии. Она обязательна и для граждан других государств, получивших образование в этой стране. Приоритет в выборе места отработки зависит от оценок, наличия научных работ и результата вступительных испытаний. Отказавшиеся от этой повинности или не окончившие резидентуру должны вернуть государству затраченные на обучение средства.

К 2028 году эту норму хотят отменить и постараться удержать молодых врачей в госмедицине с помощью существующей программы льготной ипотеки. Также Латвия при частичном финансировании Евросоюза в 2024 году начала предлагать разовые выплаты от 5,4 тыс. до 16,3 тыс. евро для врачей и медсестер, согласившихся отработать в госмедицине не меньше трех лет.

Работа и учеба на свежем воздухе

В ряде стран молодые специалисты должны отработать не просто в госмедицине, а именно в сельской местности. В Эквадоре год такой работы для врачей и медсестер — обязательное условие получения лицензии на медицинскую деятельность. Аналогичные системы действуют в отдельных штатах Индии, Ираке, Малайзии и Венесуэле.

Необычный подход к распределению медспециалистов до недавних пор использовали в Норвегии, где выпускники участвовали в лотерее. Тот, кому в розыгрыше выпадал первый номер, могли выбрать любое место для работы. Участникам с последними номерами обычно оставались отдаленные уголки страны. Эта система просуществовала больше 60 лет и была упразднена в 2012 году.

Похожее распределение для двухлетней интернатуры в 2024 году ввела Великобритания, но при этом учитываются предпочтения выпускников. Молодых врачей просят составить рейтинг из 18 предложенных регионов в порядке убывания от более предпочтительных. Затем каждому присваивается случайный порядковый номер, и алгоритм выбирает места, стремясь отправить каждого участника лотереи в желанный для него регион. Попасть в выбранное место таким образом удается большинству (70—75%) выпускников.

В Китае медицинское образование платное, но с 2010 года можно получить субсидию от государства в обмен на шестилетнюю отработку в сельской местности. В течение этого срока врачи могут менять работодателя в пределах провинции. При отказе от отработки стоимость обучения придется возместить. Число врачей на 1 тыс. человек населения Китая выросло с 1,54 в 2003 году до 3,04 в 2021-м, но сохраняется географический дисбаланс в распределении специалистов.

(Не)прерывное образование

С 2020 года в Китае выпускники мед­университетов, не имеющие врачебных лицензий, могут пройти упрощенную сертификацию без дополнительных экзаменов для работы в селах. К 2023 году воспользовались этим предложением более 4,3 тыс. специалистов.

Попытка сэкономить на качестве подготовки ради увеличения числа врачей в Индии привела к кризису мед­образования. Для борьбы с дефицитом кадров в начале 2000-х годов в стране смягчили требования для открытия частных медколледжей. При этом в стране не хватает профессиональных преподавателей, а программы обучения давно не обновлялись. По данным Индийской медицинской ассоциации, около 700 тыс. врачей вообще не имеют квалификации, хотя некоторые работают в крупнейших больницах страны, в том числе хирургами. Созданные в 2004 году трехгодичные программы для подготовки сельских фельдшеров также не способствовали повышению качества подготовки таких специалистов.

Исследования показывают, что молодые врачи склонны устраиваться на работу в регионах, где они прошли подготовку. Студенты, которые выросли в сельской местности, соглашаются там работать в разы чаще по сравнению с городскими. Переезд на учебу в город уменьшает желание возвращаться назад: в одном исследовании 55% сельских детей хотели работать в домашнем регионе, после обучения в городе их число сократилось до 10%. Учитывая это, в Австралии Мельбурнский университет и Университет Ла Троба запустили программу подготовки врачей в отдаленных районах.

Американские штаты Калифорния и Техас выделили 100 млн и 53 млн долл. соответственно на подготовку в резидентуре врачей в районах с дефицитом кадров. В семи других штатах ввели новую категорию лицензии для выпускников, которые не смогли попасть в резидентуру. Они могут оказывать первичную медицинскую помощь в недостаточно охваченных медобслуживанием районах под наблюдением лицензированного врача. Штат Вашингтон адаптировал эту программу для иностранных студентов.

Locum Tenens

В США для закрытия дефицита врачей или медсестер в малонаселенных районах используют также высоко­оплачиваемые кратковременные позиции — Locum Tenens (лат. «временный заместитель»). Такие вакансии обычно размещают медорганизации.

Примерно 52 тыс. врачей в США работают как Locum Tenens. В некоторых штатах до 97% таких позиций находятся в районах с дефицитом медспециалистов. Аналогичные программы есть в Австралии, Канаде, на Карибских островах, на Ямайке, в Пуэрто-Рико и других странах. Для специалистов это не только способ заработка, но и возможность избежать выгорания за счет более гибкого графика, меньшей нагрузки и тесной работы с пациентами.

Ставка на мигрантов

В США есть виза J-1 для образовательного и культурного обмена. Ее можно было получить для поступления в резидентуру. Но в мае 2025 года собеседования для соискателей такой визы были прекращены. При этом иммигранты составляют четверть врачей в стране. С 1980-х годов их число почти непрерывно росло.

Наем иностранных специалистов выбрали также Израиль (57,8% врачей — иностранцы), Новая Зеландия (42,1%), Норвегия (42,1%), Ирландия (40,5%), Австралия (32,3), Великобритания (31,9%), Канада (24,1%), Чили (23,4%) и Германия (13,8%). Последняя рассматривает возможность ввести пятилетнюю отработку для иностранцев, получивших медобразование в немецких университетах. Для большинства граждан страны и иностранцев образование остается бесплатным. Предполагается, что возместить затраты молодые врачи-иностранцы смогут работой в государственных больницах, прежде всего в сельских районах.

Выгоднее нанимать уже получивших образование иммигрантов. Но в этом случае проблема возникает для стран исхода. Этическая сторона вопроса особенно важна для африканских стран к югу от Сахары, где обеспеченность врачами в разы ниже рекомендованной ВОЗ. В связи с этим Великобритания ввела кодекс этичного приема иностранцев на работу в здравоохранении.

Привлечь и удержать

В 2024 году тысячи врачей бастовали в Словении, Германии и Швеции. Главным поводом было недовольство зарплатой. Но это не единственная причина ухода специалистов из медицины.

В опросе компании McKinsey о желании сменить место работы в ближайшие пять лет заявили 35% американских врачей, из них 60% планируют уйти из медицины совсем. Причинами 69% указали желание повысить доход, столько же — личные обстоятельства. Следующими по распространенности оказались эмоциональная (65%) и физическая нагрузка (61%).

Обычно программы по борьбе с дефицитом врачей включают социальные или финансовые гарантии, а улучшение условий труда стоит на повестке реже. Европарламент и Американская медицинская ассоциация называют выгорание важным фактором оттока кадров из медицины. Реже выгорание встречалось у тех, кто работал под руководством поддерживающего лидера и ощущал значимость своей работы.