Алгоритм диагностики обморочных состояний на догоспитальном этапе
Обморок (синкопа) — внезапная кратковременная потеря сознания.
Слово «синкопе» имеет греческое происхождение («syn» — с, вместе; «koptein» — отрезать, обрывать), позже это слово перекочевало в латинский язык — syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе». В русском языке слово «синкопе» является синонимичным слову «обморок».
В связи с особенностями МКБ-10, согласно которой и синкопе и коллапс имеют одинаковый шифр (R-55), может сложиться впечатление о близости, если не взаимозаменяемости этих терминов. На самом деле это не так. Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже на считанные секунды. Коллаптоидное же состояние характеризуется резким падением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового — с сохранением сознания.
Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз, до тяжелых, угрожающих жизни. Обмороки возникают в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и в некоторых других ситуациях. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости. Но если обморок имеет под собой органическую природу, возможно наличие других клинических симптомов.
Внезапная потеря сознания также может быть при:
эпилепсии,
черепно-мозговой травме,
интоксикациях,
опухолях головного мозга,
остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) и др. (табл.).
Обязательные вопросы:
При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузки и др.)?
В какой позе (стоя, лежа, сидя)?
Были предвестники синкопы (тошнота, рвота, слабость и др.)?
Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?
Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?
Имеются боли в грудной клетке или одышка?
Не было ли прикусывания языка?
Были ли ранее подобные потери сознания?
Имеются в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?
Какие имеются сопутствующие заболевания:
сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), аортальный стеноз, церебральная патология, сахарный диабет, психические расстройства?
Какие лекарственные средства принимает больной в настоящее время?
Диагностические мероприятия
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка цвета кожи лица: бледный, холодный пот, цианоз.
Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ).
Осмотр ротовой полости: прикусывание языка (характерно для эпилептического припадка).
Исследование пульса: замедленный, слабый.
Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.
Измерение артериального давления (АД): нормальное, гипотония.
Аускультация: оценка сердечных тонов, определение наличия шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Определение уровня глюкозы крови: исключение гипогликемии.
Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения.
Прогностически неблагоприятные признаки
Боль в грудной клетке.
Одышка.
Пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 150 в мин.
Брадикардия с ЧСС < 40 в мин.
Внезапная интенсивная головная боль.
Боль в животе.
Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении.
Изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST).
Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.
Отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.).
Возраст более 45 лет.
Перечислим теперь важнейшие диагностические ключи к определению возможной причины обморока:
Если обморок возник во время физической нагрузки, то его возможными причинами могут быть: аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, врожденные пороки сердца;
При запрокидывании или наклонах головы в сторону — гиперчувствительность каротидного синуса;
При подъеме рук — синдром обкрадывания подключичной артерии;
При мочеиспускании — обструкция шейки мочевого пузыря, феохромоцитома;
При кашле у курящих мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков, — острые и хронические заболевания легких;
При глотании — поражение пищевода.
При длительном постельном режиме, лихорадке и дегидратации различного происхождения;
При приеме диуретиков, нитратов и гипотензивных препаратов — ортостатический коллапс;
При боли в грудной клетке и/или одышке, артериальной гипотензии, сохраняющейся в горизонтальном положении?— причина инфаркт миокарда или расслоение аорты;
Если существует разница в значениях АД и наполнения пульса на обеих руках?— расслоение аорты или аортит;
При сердцебиении, ощущении «перебоев» в работе сердца, отсутствии тошноты и рвоты перед коллапсом, неправильном ритме, медленном пульсе — аритмии;
Если есть медленный пульс, диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
При аускультации сердца: снижении или отсутствии II тона, систолическом шуме, проводящемся на сонные артерии — аортальный стеноз;
Если сахарный диабет в анамнезе — гипогликемия;
Если есть приступы, развившиеся ночью в положении лежа, прикусывание языка, состояние дезориентации после приступа?— эпилепсия;
В случае очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов — ОНМК;
В случае внезапной интенсивной головной боли — причина субарахноидальное кровоизлияние либо ОНМК;
При черепно-мозговой травме — причина сотрясение или ушиб головного мозга, либо субдуральная/эпидуральная гематома;
Если появилась кожная сыпь, ангионевротический отек — анафилактический шок;
При болях в животе, артериальной гипотензии, сохраняющейся в горизонтальном положении, – причина внутреннее кровотечение, либо эктопическая беременность;
Если обмороки возникают при беременности — причина преэклампсия, эклампсия.
Нет комментариев
Комментариев: 0