Холестероз желчного пузыря у детей — новая педиатрическая проблема

Т.М. ЮДИНА, ассистент кафедры педиатрии и инфекционных болезней факультета усовершенствования врачей

Российский государственный медицинский университет, Москва

Холестероз желчного пузыря (ХЖП) — заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина с преимущественным его отложением в стенке желчного пузыря, впервые описано более полутора века назад. К сожалению, эта патология еще недостаточно изучена. В литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные ХЖП у детей.

Этиология пока не установлена

Холестероз выявляют начиная с детского возраста до глубокой старости. Большинcтво авторов считают, что пик заболеваемости приходится на 30—39 лет. Частота обнаружения ХЖП, по результатам холецистэктомий, варьирует в широком диапазоне — от 2 до 40%. Одни авторы отмечают более высокую частоту встречаемости ХЖП у женщин (19:1), чем у мужчин, другие, напротив, считают, что заболевание у лиц мужского пола встречается в 2,5—3,0 раза чаще.

Проведенные нами исследования в области изучения желчнокаменной болезни показали, что практически у трети детей холелитиаз сочетается с ХЖП. Однако до проведения холецистэктомии ХЖП диагностируется только у 10% детей. Подобный факт заслуживает внимания, поскольку и холелитиаз, и холестероз, начинаясь в детстве, могут проявляться в последующие годы по мере накопления причинно-значимых факторов, обусловливающих их манифестацию.

Этиология и патогенез ХЖП до настоящего времени не установлены. Существуют две точки зрения о чрезмерном накоплении липидов в стенке желчного пузыря. Согласно одной, предложенной R. Virchov, и поддержанной L. Aschoff, а также большинством исследователей, избыточное накопление липидов происходит вследcтвие поступления их из желчи. Напротив, В.Naunyn (1921 г.) и его последователи трактовали ХЖП как результат депонирования липидов в стенке пузыря за счет активного их транспорта из кровяного русла. В эксперименте установлено, что источником избыточного количества липидов в клетке стенки ЖП являются модифицированные липопротеиды низкой плотности (мЛНП). Их изменение обусловливается ацетилированием, окислением, гидролизированием и и­ др. Процесс модификации ЛНП осущес-твляется под влиянием эндотелиальных и гладкомышечных клеток, макрофагов в стенке желчного пузыря, желчи, крови.

«Скеведжер-рецепторы», а по-русски… мусорщики

В результате мЛНП начинают взаимодействовать с такими рецепторами макрофага, как «скеведжер-рецепторы» (удаляющие мусор). Последние перестают регулировать чрезмерное накопление липидов в клетке и элиминировать их. Макрофаги переполняются липидами, теряют свою подвижность, трансформируются в «пенистые клетки», которые скапливаются по ходу лимфатических сосудов. «Пенистые клетки» находятся в слизистой оболочке желчного пузыря, а при прогрессировании патологического процесса проникают в подслизистый и мышечный слои. Формируется диффузно-сетчатая форма ХЖП, а в случае избирательного накопления «пенистых клеток» — полипозная форма заболевания.

Не исключается, что макрофаги подслизистого слоя стенки желчного пузыря могут иметь иные дефекты, обусловливающие, с одной стороны, усиленное поступление липидов из перенасыщенной холестерином желчи, с другой — нарушение элиминации их из клетки. Так, при изменении обменных процессов в желчном пузыре имеет место диспротеинемия, характеризующаяся уменьшением количества альбуминов и увеличением всех глобулиновых фракций. Эти изменения обусловливаются, с одной стороны, функциональными нарушениями печени, а с другой — морфологическими изменениями слизистой оболочки желчных путей.

Это часто — диагностическая находка

У детей с ХЖП нами было установлено повышение общего белка сыворотки крови. Повышение уровня общего белка наблюдалось преимущественно за счет бета-глобулиновой фракции. На этом фоне отмечалось незначительное снижение фракции альфа-глобулинов.

Известно, что к бета-глобулинам относятся важнейшие белковые переносчики липидов и белковые переносчики полисахаридов. Важное значение липопротеинов состоит в том, что они удерживают в растворе нерастворимые в воде жиры и липоиды и обеспечивают тем самым их перенос кровью. Около 75% всех жиров и липоидов плазмы входят в состав липопротеинов. Небольшие количества липопротеинов обнаруживаются и в альфа-1 — фракции глобулинов, однако большинство их принадлежит к бета-глобулинам, самый главный из них — бета-1-липопротеин, молекула которого на 77% состоит из липидов.

Вполне вероятно, что у детей с ХЖП повышение компонентов, удерживающих в плазме крови нерастворимые жиры и липоиды, является своеобразной компенсаторной реакцией, позволяющей предотвратить гиперхолестеринемию, а в последующем и гиперхолестеринхолию и тем самым «отдаляет» формирование пенистых клеток — основного морфологического маркера ХЖП.

Дискуссионным остается также вопрос о самостоятельности клинической картины ХЖП. Одни авторы считают, что ХЖП, не имея собственных симптомов, проявляется лишь при развитии холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезиях желчевыводящих путей. Другие относят к симптомам собственно ХЖП коликообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, беспокоящие больных в течение длительного времени.

ХЖП в детском возрасте чаще является диагностической находкой. Клиническая картина не имеет специфических признаков: в большинстве случаев (60,5%) заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при выполнении ультразвукового исследования желчного пузыря. Диспепсические явления в виде тошноты, метеоризма, жидкого стула наблюдаются лишь у четверти больных детей (25,6%). Крайне редко определяются тянущие, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье (11,6%); острые боли (2,4%).

Диагностика очень сложна

Диагностика ХЖП как у взрослых, так и у детей, представляет особые трудности. Установлены однонаправленные изменения показателей липидограммы сыворотки крови как при ХЖП, так и при желчнокаменной болезни. Тем не менее патогномоничными признаками для ХЖП у детей являются: диспротеинемия (снижение альфа- и повышение бета-глобулинов), изменения липидного комплекса в виде повышения триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в биохимических исследованиях сыворотки крови. Однако центральное место в диагностике ХЖП у детей занимают инструментальные методы исследования.

В последние годы получил широкое распространение метод эндоскопического ультразвукового исследования (УЗИ), который стал альтернативным неинвазивным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны и вошел в золотой стандарт предоперационного обследования. Метод позволяет с высокой точностью обнаружить патологические изменения в органах гепатобилиарной зоны.

Мнения педиатров склонялись к операции

Долгие годы единственным методом лечения при ХЖП у детей считалась холецистэктомия. Объяснением этому служили трудности интерпретации выявленных патологических изменений стенки желчного пузыря, в связи с чем мнение педиатра склонялось в сторону оперативного вмешательства.

В настоящее время успехи в изучении этиологии и патогенеза ХЖП позволяют пересмотреть необходимость обязательного оперативного вмешательства при обнаружении признаков ХЖП. Особенно это касается тех случаев, когда заболевание диагностируется в детском возрасте. Известно, что удаление желчного пузыря у ребенка не только приводит к выключению его буферной функции, но и лишает больного гормонопродуцирующей способности желчного пузыря. Последнее определяет качество продуцируемой печенью желчи. Все это приводит к необходимости пожизненного приема урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) после холецистэктомии.

В литературе имеются многочисленные данные об успешном применении препаратов желчных кислот для лечения холестероза у взрослых. Обоснованием для их применения при ХЖП послужили известные механизмы их действия. Прием УДХК восстанавливает нарушенный метаболизм холестерина, снижая содержание ЛПНП и повышая ЛПВП, а также снижает индекс насыщения желчи холестерином. Применение препаратов УДХК при ХЖП у взрослых приводит к улучшению клинической симптоматики, регрессу патологических изменений в стенке желчного пузыря и нормализации липидного обмена.

Предпочтительнее фитотерапия

Следует отметить, что в настоящее время монотерапия УДХК не применяется, т.к. при длительном лечении увеличивается риск развития побочных эффектов, главным из которых является гепатотоксический эффект. В этом плане заслуживают внимания препараты растительного происхождения. Назначаются гепатопротекторы комбинированного действия, повышающие устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливающие ее детоксикационную функцию путем активации ферментных систем, включая цитохром Р450, и других микросомальных энзимов.

Препаратами выбора у детей являются флавониды из расторопши пятнистой, где основным действующим веществом является силибинин. Последний взаимодействует со свободными радикалами, переводя их в менее токсичные соединения, прерывает процесс перекисного окисления липидов, предотвращает разрушение клеточных структур, а также стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию гепатоцитов, замедляет проникновение в клетку некоторых токсичных веществ. Примером таких ЛС может быть Гепабене, назначаемый во время еды, три раза в день.

Следующей группой ЛС, необходимой при лечении ХЖП, является назначение гиполипидемических препаратов. К основным средствам, оказывающим гиполипидемическое действие, относят: вещества, связывающие желчные кислоты (секвестранты желчных кислот — холестерамин и др.); никотиновую кислоту и ее производные; статины; фибраты, производные фиброевой кислоты; другие гиполипидемические лекарственные средства; препараты растительного происхождения.

Основное действие препаратов никотиновой кислоты заключается в угнетении секреции ЛПОНП и снижении образования ЛПНП с одновременным повышением ЛПВП (ксантинола никотинат, никотиновая кислота). Препараты эффективны при гиперхолестерин- и гипертриглицеридемии.

Фибраты (производные фиброевой кислоты) уменьшают транспорт холестерина и триглицеридов липопротеинами, усиливают распад холестерина. Группа статинов ингибирует выработку ГМГ-КоА-редуктазы, катализирующей начальные и промежуточные стадии синтеза холестерина, тем самым обеспечивается их гиполипидемическое действие. Однако применение всех этих групп препаратов ограничено у детей до 18 лет.

Листья артишока самые полезные

В детской практике наиболее целесообразным является применение гиполипидемических средств растительного происхождения, содержащих биофлавоноиды, биогенные амины, инулин, обладающих одновременно липотропным, антисептическим и гепатопротективным действиями. Наиболее эффективным среди них являются лекарственные средства из листьев артишока, обладающие желчегонным и гепатопротективным действиями.

Препараты увеличивает выработку коферментов гепатоцитами и оказывают влияние на метаболизм липидов, холестерина и кетоновых тел, стимулируют биосинтез белков и фосфолипидов. Преимуществом перед аналогами является возможность применения их у детей раннего возраста за счет наличия детской официнальной формы в каплях. Хорошо переносятся и могут назначаться детям с первого года жизни.

В случаях, когда ХЖП протекает на фоне дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди, в терапию подключают холеспазмолитики (при гипертонусе), при гипотонии — холекинетики.

В настоящее время используют препараты нового поколения, в частности, мебеверин, с изолированным спазмолитическим действием на различные отделы желчевыводящих путей. Действие мебеверина напоминает биологические эффекты холецистокинина. Мебеверин, являясь блокатором быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, купирует патологический спазм и препятствует развитию атонии гладкой мускулатуры. Отсутствие рефлекторной гипотонии позволяет применять препарат у детей с гипер- и гипомоторной дисфункциями желчного пузыря. Препарат безопасен, обладает пролонгированным действием и принимается два раза в сутки.