Согласно данным исследования, проведенного в Медицинском центре Университета штата Огайо (США), селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) существенно снижают вероятность развития инвазивного рака молочной железы (РМЖ). В исследовании участвовали 323 больных инвазивным РМЖ и 649 пациентов без онкозаболеваний. Исследователи установили, что ежедневный прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 Сelebrex (200мг) и Vioxx (25 мг) в течение двух лет снижал риск РМЖ на 83 и 64% соответственно. У других участников исследования при назначении таких нестероидных противовоспалительных препаратов, как аспирин (325 мг), ибупрофен (200 мг), напроксен (250 мг), в течение 5 лет также уменьшалась вероятность РМЖ.

BioMed Central Jan.29, 2006

Активное старение населения приводит к росту нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезни Альцгеймера (БА), наиболее распространенной формы деменции. По данным на 2020 год, в мире проживает около 55 млн людей с деменцией. В России этот показатель, согласно оценкам, составлял в 2019 году около 2 млн человек. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году число пациентов с этим диагнозом вырастет до 150 млн.

Болезнь Альцгеймера влияет не только на продолжительность и качество жизни пациентов, но также имеет значительные экономические и социальные последствия. Бремя ухода за пациентами преимущественно ложится на женщин (58% опекунов), 42% из них имеют низкий или средненизкий доход.

Как распознать БА вовремя

Диагноз можно поставить, основываясь на данных клинической картины, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, которая позволяет выявить атрофию мозга, и биологических маркеров болезни Альцгеймера (бета-амилоид и тау-протеин) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

По словам завкафедрой нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского университета, профессора Владимира Парфенова, биомаркеры позволяют установить точный диагноз на всех стадиях, включая даже бессимптомные. «Биомаркеры БА используются во всем мире, в некоторых странах применяется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для определения бета-амилоида и тау-протеина в головном мозге. В России методика диагностики биомаркеров БА по ПЭТ пока не внедрена. Она отличается высокой стоимостью, но может быть заменена определением биомаркеров в ЦСЖ», – отметил он.

Парфенов подчеркнул, что при диагностике важно исключить другие причины когнитивных нарушений: цереброваскулярного заболевания, деменции с тельцами Леви, лобно-височной деменции, опухоли головного мозга, дефицита витамина В₁₂, первичной депрессии и др.

Похожую позицию занимает директор Российского геронтологического научно-клинического центра (РГНКЦ), президент Российской ассоциации геронтологов и гериатров, профессор Ольга Ткачева. «Нарушения памяти могут быть обусловлены соматическими заболеваниями, например, нарушениями функции печени или почек, гормональными сбоями, такими как гипотиреоз, или другими системными патологиями. Поэтому при наличии жалоб на ухудшение памяти пациентам рекомендуется пройти комплексное обследование, включающее лабораторную диагностику и нейровизуализацию, в том числе МРТ головного мозга», — пояснила она.

Проблемы ранней диагностики

Несмотря на широкую распространенность методов диагностики, выявление болезни Альцгеймера на ранней стадии – сложная задача. Эксперты видят несколько ключевых трудностей.

По мнению Ткачевой, основной барьер – недостаточный уровень информированности населения. «Многие пожилые люди склонны воспринимать ухудшение памяти как естественное проявление старения. Как показал опрос, почти все респонденты старше 45 лет (98%) считают, что при первых симптомах деменции надо обратиться к врачу, но каждый третий не знает, к какому именно специалисту идти», – отметила она.

Врач-невролог Европейского медицинского центра (ЕМС) Константин Махинов добавляет, что в клинической практике часто встречается отказ от инвазивных методов диагностики. «Часть пациентов просто не готовы идти на такие процедуры, как, например, люмбальная пункция. А между тем именно она остается основным методом окончательной постановки диагноза болезни Альцгеймера. Кроме того, при выборе терапии важно учитывать индивидуальные риски: здесь помогает генетическое тестирование на полиморфизм гена ApoE», — уточнил специалист.

Реальное число людей с БА в России значительно превышает имеющиеся данные о наличии заболевания менее чем у 10 тыс. населения, считает Парфенов. «Это отражает проблему низкой диагностики. Во многом это связано с небольшим количеством врачей, которые специализируются на диагностике когнитивных нарушений и БА», — полагает он.

Для улучшения ситуации реализуется ряд мероприятий, направленных на повышение квалификации специалистов первичного звена, включая обучение стандартным алгоритмам выявления когнитивных нарушений и внедрение унифицированных протоколов обследования, рассказала Ткачева.

Путь пациента

Квалифицированную помощь пожилые люди с БА могут получить не только в ведущих государственных медучреждениях, таких как Сеченовский университет и РГНКЦ, но также в частных клиниках: например, в ЕМС доступны современные методы диагностики когнитивных расстройств. Для этого пациентам необходимо обратиться к неврологам, психиатрам, специалистам, обладающим знаниями и навыками в области гериатрической психиатрии или неврологии, специалистам по социальной работе и нейропсихологи, имеющим навыки работы с пожилыми больными с когнитивными расстройствами.

Ограничения традиционной терапии и инновационные методы

Существующие подходы к лечению БА фокусируются на симптоматическом лечении и включают социально-психологические и фармакологические методы.

К последним относятся:

• Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) – замедляют распад ацетилхолина, одного из основных нейромедиаторов, участвующих в когнитивной функции.
• Антагонист NMDA-рецепторов (мемантин) — блокирует чрезмерную стимуляцию глутаматных рецепторов (NMDA), которая может вызывать токсичность и гибель нейронов.

Константин Махинов отмечает, что применение традиционной терапии при болезни Альцгеймера затрудняется противопоказаниями, лекарственными взаимодействиями и выраженностью когнитивного дефицита. «Например, ингибиторы холинэстеразы могут вызывать брадикардию. А у пожилых пациентов с БА часто уже есть кардиологические заболевания, требующее назначение бета-блокаторов. Такое сочетание препаратов может привести к выраженному снижению ЧСС и развитию синкопальных состояний. Альтернатива таблетированным формам – трансдермальные терапевтические системы, что особенно важно для пациентов со сложностью применения пероральных форм, например на поздних стадиях заболевания», — пояснил он.

Ольга Ткачева добавила, что болезнь Альцгеймера остается неизлечимой, а традиционная терапия лишь частично снижает выраженность когнитивных и поведенческих симптомов. Долгосрочная эффективность этих препаратов пока не имеет однозначной оценки.

Социально-психологические методы включают когнитивную стимуляцию, терапию воспоминаниями, арт-терапию, структурирование дня, психообразование и поддержку общения. По мнению Владимира Парфенова, ведущее значение при ведении пациентов с БА имеют именно они. «Важно стимулировать пациента к посильной бытовой и социальной активности, избегая преждевременной и длительной госпитализации. При умеренной деменции ключевым становится обучение родственников социальным и психологическим аспектам ведения пациента», — пояснил профессор. Он добавил, что на поздних стадиях оправданным решением может быть помещение пациента в интернат, что существенно снижает нагрузку на семью.

Максимальный эффект, по словам специалиста, дает комбинированный подход: контроль сосудистых факторов риска, когнитивная стимуляция, физическая активность, сбалансированное питание и нормализация сна.

Амилоид-таргетная терапия

Это относительно новый метод лечения БА, направленный на устранение одной из ключевых причин заболевания – накопления в мозге патологического бета-амилоида. Амилоид-таргетные препараты (леканемаб, донанемаб) показали способность замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера на 25—30% при применении на ранних стадиях (умеренные когнитивные нарушения и легкая деменция).

По данным Махинова, амилоид-таргетная терапия помогает если не остановить, то заметно снизить прогрессирование заболевания и вкупе с «традиционной» терапией позволить мозгу восстановиться, насколько это возможно. Препараты этой группы имеют доказательную базу и во многих странах были одобрены к применению, отметил врач.

Амилоид-таргетная терапия может замедлить когнитивный спад, но ее эффективность ограничена начальными стадиями болезни, подчеркивает Ольга Ткачева. «Достоинство амилоид-таргетных препаратов в теории – воздействие на причину болезни, а не только на симптомы. Но их практическая эффективность пока умеренна, а высокая стоимость ограничивает широкое внедрение», – уточнила она.

В России амилоид-таргетные препараты официально не зарегистрированы, но могут использоваться по индивидуальному разрешению Минздрава. ЕМС первой из частных клиник в стране получила такое разрешение, и сейчас в медучреждении наблюдается группа пациентов, которым проводится лечение моноклональными антителами. Препарат вводится внутривенно в условиях дневного стационара, на постоянной основе — при условии хорошей переносимости. Возможные побочные эффекты отслеживаются по клиническим проявлениям и результатам регулярной МРТ. Перед назначением обязательны точная диагностика и генетическое тестирование.

«С учетом стареющего населения, значение этой терапии будет только расти», — уверен Махинов.

Проблемы и вызовы

Среди ключевых проблем, на которые указывают эксперты, — низкий уровень информированности родственников и близких о том, как правильно выстраивать поведение и уход за пациентами с БА, а также незнание врачами эффективных методов диагностики и лечения.

По словам Ткачевой, исследования показывают, что половина россиян считают неуместным обсуждать деменцию, скрывая диагноз у себя или родственника. Из-за стереотипов многие семьи не обращаются к врачу вовремя и не знают, как ухаживать за больным. В результате диагноз часто ставится уже на стадии выраженной деменции, когда прогноз хуже.

«К сожалению, и пациенты, и врачи часто плохо информированы о возможностях диагностики и лечения болезни Альцгеймера. Из-за этого многие эффективные методы остаются неиспользованными. В результате состояние пациентов быстрее ухудшается, возрастает нагрузка на родственников и всю медицинскую систему», – подчеркивает Парфенов.

Будущее лечения болезни Альцгеймера

Ольга Ткачева выражает надежду, что в будущем появятся препараты, способные изменить течение заболевания. По ее данным, разрабатываются подходы, направленные не только на бета-амилоид, но и на тау-белки, которые накапливаются внутри нейронов. Один из перспективных методов — использование белка TRIM21, способного разрушать исключительно патологические агрегаты тау-белков, не затрагивая здоровые. Кроме того, интерес вызывают препараты из группы агонистов рецепторов GLP-1, применяемые при диабете. В одном из исследований у пациентов, получавших семаглутид, риск деменции оказался на 67% ниже по сравнению с теми, кто получал инсулин, отметила эксперт.

По ее словам, в будущем вероятны разработки комбинационной терапии — с одновременным воздействием на несколько патологических механизмов, включая антиамилоидные, антитау и нейропротективные средства. В этих исследованиях активно участвуют и российские ученые, в том числе специалисты РГНКЦ.

По мнению Владимира Парфенова, в ближайшем будущем особенно важно обеспечить использование всех доступных нелекарственных и лекарственных методов терапии для пациентов с БА. Анализ, проведенный в ряде стран, показал, что эффект от такого лечения сопоставим с результатами терапии других широко распространенных заболеваний, подчеркнул он.

Константин Махинов добавил, что лечение БА — это не разовая мера, а процесс, который развивается по мере появления новых диагностических и терапевтических возможностей. По мере углубления понимания патогенеза болезни, вероятно, появятся новые терапевтические мишени для следующих поколений препаратов.