Обновлены рекомендации по ведению пациентов с дислипидемией

Эксперты Американской коллегии кардиологов (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA) представили обновленные рекомендации по контролю липидов и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Документ опубликован в Journal of the American College of Cardiology.

Авторы пришли к выводу, что для оценки 10-летнего и 30-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте 30–79 лет следует использовать уравнения прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний AHA (PREVENT™) вместо более старых уравнений объединенной когорты (PCE). Риск предлагается классифицировать как низкий (<3%), пограничный (3–<5%), промежуточный (5–<10%) и высокий (≥10%). При этом липидоснижающую терапию можно рассматривать уже при риске от 3%, а при риске от 5% она должна обсуждаться с пациентом как необходимая стратегия профилактики.

Оценка риска должна быть персонализированной. Помимо базового расчета рекомендуется учитывать дополнительные факторы, включая семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, этническое происхождение, хронические воспалительные заболевания, повышенные уровни липопротеина(а), триглицеридов и С-реактивного белка. При необходимости риск можно уточнить с помощью оценки кальцификации коронарных артерий.

Эксперты подчеркнули, что измерение липопротеина(а) следует проводить минимум один раз у всех взрослых. Также целесообразно определение аполипопротеина B, особенно у пациентов с повышенными триглицеридами, диабетом или низкими значениями холестерина липопротеинов низкой плотности, для выявления остаточного риска.

Авторы пришли к выводу, что при значениях кальцификации коронарных артерий более 0, особенно ≥100 или выше 75-го процентиля, следует рассматривать назначение липидоснижающей терапии даже у людей с пограничным или промежуточным рисками. У пациентов с субклиническим атеросклерозом целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности должен составлять менее 70 мг/дл, а при выраженном кальцинозе — менее 55 мг/дл.

В первичной профилактике важна ранняя стратегия вмешательства. Рекомендуется начинать коррекцию образа жизни с молодого возраста и рассматривать фармакотерапию у пациентов с семейной гиперхолестеринемией или уровнем липопротеинов низкой плотности ≥160 мг/дл, а также при отягощенном семейном анамнезе.

Пациентам с диабетом, хронической болезнью почек или ВИЧ-инфекцией показана липидоснижающая терапия независимо от исходного уровня липидов. После 75 лет терапия может быть продолжена с учетом индивидуального риска и переносимости.

В рамках вторичной профилактики целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности должны составлять менее 55 мг/дл, а холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, — менее 85 мг/дл. Для достижения этих целей рекомендуется добавление к статинам эзетимиба, ингибиторов PCSK9 или бемпедоевой кислоты.

Инклисиран можно рассматривать у пациентов с сохраняющимся повышением уровня липопротеинов низкой плотности, несмотря на терапию статинами и эзетимибом. В то же время применение пищевых добавок для снижения уровня липидов не рекомендуется из-за ограниченной и противоречивой доказательной базы.

При повышенном уровне липопротеина(а) необходимо более агрессивное управление факторами риска. У пациентов с атеросклеротическими заболеваниями и высоким уровнем липопротеина(а), не достигающих целевых значений, рекомендуется назначение ингибиторов PCSK9.

Авторы заключили, что обновленные рекомендации позволяют более точно оценивать сердечно-сосудистый риск и раньше начинать липидоснижающую терапию. Персонализированный подход, использование дополнительных биомаркеров и более агрессивное снижение уровня липидов могут снизить риск инфаркта и инсульта в долгосрочной перспективе.