Особенности ожирения у мужчин и его терапия

Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд человек на нашей планете имеют избыточную массу тела, или ожирение. В России, по данным С.А. Бутровой (2003 г.), 30—40% женщин и 10—20% мужчин болеют ожирением, но реальная распространенность ожирения среди мужчин является более высокой, что обусловлено низкой обращаемостью. При этом важной особенностью ожирения у мужчин является не только тяжесть заболевания, ведущего к снижению продолжительности жизни из-за развития тяжелых сопутствующих заболеваний, но и нарушения метаболизма половых гормонов, способствующих прогрессированию ожирения.

Распределение жира в организме не является равномерным. Преимущественное отложение жира в области бедер и ягодиц более характерно для женщин, поэтому оно получило название «гиноидное», или ожирение нижнего типа. Избыточное накопление жира в области туловища и особенно живота (центральное, или «верхнее», или абдоминальное ожирение) более типично для мужчин, вследствие чего его часто называют «андроидным». Различными исследователями доказано, что при одинаковом показателе индекса массы тела именно абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сопутствующих заболеваний. Поэтому выраженность осложнений ожирения является более высокой у мужчин, чем у женщин.

Поскольку этиопатогенетически ожирение является гетерогенной патологией, причины его возникновения различны. Развитие ожирения обусловлено дисфункцией регулирующих энергетический баланс механизмов: психоневрологических, гормональных и метаболических. Так, в основе эндокринных и метаболических нарушений у мужчин с ожирением лежат нарушения секреции, инактивации и связывания с белками плазмы половых гормонов, в том числе тестостерона.

Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% — ожирение.

Тестостерон — наиболее важный мужской половой гормон с выраженной анаболической и липолитической активностью. Большинство исследователей обнаруживают низкий базальный уровень тестостерона в плазме при наличии ожирения. В ряде исследований отмечена положительная связь между содержанием тестостерона и отношением окружности талии к окружности бедер у мужчин. Установлено, что большое влияние на увеличение висцеральных адипоцитов оказывает сниженная андрогенная активность плазмы у мужчин, при этом выявляется обратная взаимосвязь между инсулинорезистентностью (ИР) и уровнем тестостерона, т.к. тестостерон оказывает влияние на ИР через жиромобилизующий эффект — выход из жирового депо свободных жирных кислот.

Следует отметить, что снижение концентрации тестостерона при висцеральном ожирении усугубляется возрастными изменениями данного гормона. В настоящее время общепризнано, что у мужчин с возрастом постепенно снижается уровень половых гормонов (в первую очередь, тестостерона), начало этого процесса приходится на возраст 30—40 лет. Отмечено, что после 30—40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1—2% в год. Известно, что основное количество (более 98%) тестостерона циркулирует в плазме в связанном состоянии: до 58—60% — в связи с альбумином, около 40% — в связи с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС), и только около 1—2% тестостерона находится в несвязанной, свободной форме.

Биологически активной, или «биодоступной» фракцией тестостерона является свободно циркулирующая фракция и часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбумином, в то время как часть тестостерона, связанная с ГСПС, не проявляет своей биологической активности. Возрастное снижение содержания общего тестостерона происходит одновременно с возрастным увеличением концентрации ГСПС, что в свою очередь ведет к незначительному снижению содержания общего тестостерона в сыворотке крови, в то время как в результате снижения секреции тестостерона в яичках снижается содержание биологически активного и свободного тестостерона, что усиливает андрогенодефицит в организме. Так, по данным Массачусетского исследования пожилых мужчин, уровень биодоступного тестостерона снижался уже с 30—35 лет со скоростью около 2—3% в год, а общего — с 50—55 лет на 0,8—1,6% в год.

Является ли нарушение секреции тестостерона первичным или вторичным по отношению к ожирению? Одни авторы считают гормональные нарушения вторичными, т.к. снижение веса тела приводит к нормализации показателей тестостерона. Полагают, что одной из причин формирования и поддержания гипогонадизма у пациентов с ожирением является активность ароматазы избыточной жировой ткани. Ароматаза избыточной жировой ткани в повышенных количествах превращает андрогены (тестостерон) в эстрогены (эстрадиол), которые подавляют секрецию как гонадотропного рилизинг-гормона, так и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что в конечном счете проявляется снижением уровня тестостерона в крови, т.е. вторичным гипогонадизмом. По мнению других авторов, первичны именно гормональные изменения, что подтверждает экзогенное введение тестостерона: у мужчин при этом значительно снижается количество висцерального жира, уменьшается ИР, снижается диастолическое АД и улучшается липидный профиль. Исследования, проведенные у мужчин с ожирением старше 45 лет, показали улучшение чувствительности к инсулину, гликемии натощак и диастолического АД во время терапии андрогенами.

Выявить наличие гипогонадизма у мужчин с ожирением позволяет проведение эндокринологического обследования, включающего клиническое и лабораторное обследование пациента. При клиническом обследовании полезно использовать специализированные опросники, например AMS по Heinemann. Концентрация общего тестостерона менее 12 нмоль/л при нормальном, сниженном или повышенном уровне гонадотропинов в сочетании с клинической симптоматикой позволяет диагностировать нормогонадотропный, гипогонадотропный или гипергонадотропный гипогонадизм соответственно. В случаях, когда клиническая симптоматика гипогонадизма четкая, а уровень общего тестостерона в пределах нормальных значений, необходимо определение ГСПС с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, и при его снижении диагностируется гипогонадизм. Диагностика гипогонадизма у мужчин с ожирением является крайне важной, т.к. он является одним из ведущих факторов поддержания и прогрессирования ожирения. Поскольку тестостерон является основным анаболическим гормоном, при его дефиците значительно снижается физическая активность, роль которой в снижении веса очень велика. По данным Национального института здоровья США, у 30—60% пациентов масса тела возвращается к прежнему значению в течение года и почти у всех — в течение 5 лет. Таким образом, становится очевидной необходимость комплексной терапии больных ожирением, включающей фармакологические препараты.

Следует отметить, что препараты для нормализации уровня тестостерона (андрогенная терапия (АТ)) не являются препаратами для терапии ожирения как такового и должны быть использованы исключительно для устранения гипогонадизма, в том числе и у больных с ожирением. При выявлении у мужчины с ожирением гипогонадизма АТ показана при гипергонадотропном гипогонадизме, гипогонадотропном гипогонадизме, предшествующем ожирению, наличии жалоб на нарушение половой функции, в том числе на снижение либидо. В любом случае основными задачами терапии гипогонадизма у мужчин являются: полное устранение андрогенного дефицита — восстановление либидо и потенции, повышение мышечной силы, лечение или профилактика остеопороза, а также восстановление фертильности. Устранение андрогенного дефицита достигается назначением препаратов, нормализующих уровень тестостерона. Сегодня есть довольно богатый выбор подобных препаратов, основными различиями между ними являются особенности фармакокинетики, а также спектр фармакодинамической активности.

Многие исследователи называют ожирение «эпидемией XXI века». Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью пищи

На фоне АТ у больных с гипогонадизмом нормализуется половая функция, уменьшается висцеральное ожирение. К числу положительных эффектов АТ также относится анаболическое действие на мышцы. У мужчин с гипогонадизмом на фоне АТ улучшаются настроение и общее самочувствие. Снижение под действием андрогенов уровня холестерина является еще одним положительным эффектом АТ.

Среди ее побочных эффектов следует отметить образование угрей вследствие стимуляции кожных сальных желез, возникновение гинекомастии, причем последний эффект зависит от способности андрогенов к ароматизации в эстрогены. Передозировка андрогенов может также вызывать задержку натрия и воды, что приводит к отекам. Кроме того, андрогены способны вызывать повышение гемоглобина и гематокрита.

Больные, получающие терапию андрогенами (тестостероном), должны подвергаться периодическому мониторингу: клиническим осмотрам и лабораторным тестам. У молодых мужчин эти тесты могут выполняться с ежегодными интервалами, у пожилых — каждые 3—6 месяцев. Восстановление сексуальных функций можно проконтролировать по заполнению больным сексологических опросников. Мониторированию подлежит концентрация тестостерона. Поскольку андрогены стимулируют продукцию эритропоэтина почками и также действуют на стволовые клетки костного мозга, после назначения андрогенов наблюдается увеличение уровня гемоглобина и гематокрита, что также необходимо контролировать. В начале назначения терапии и в дальнейшем с полугодовыми интервалами необходим мониторинг профиля сывороточных липидов (холестерин, ЛПВП и ЛПНП) и функции печени. У мужчин старше 40 лет следует проводить 1 раз в 6—12 мес пальцевое ректальное обследование и определение содержания в сыворотке крови специфического антигена простаты для выявления возможных ее заболеваний.

В настоящее время отсутствуют данные о том, что АТ стимулирует развитие доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы. Однако наличие рака предстательной железы является абсолютным противопоказанием к назначению АТ. Она противопоказана и при карциноме грудных желез у мужчин, поскольку эта опухоль, а также рак предстательной железы являются андрогенозависимыми.

Показано, что дислипидемия, прогрессирование атеросклероза и ишемической болезни сердца более характерны для больных с андроидным типом ожирения и андрогенным дефицитом

Для нормализации уровня тестостерона у больных с ожирением и гипогонадотропным гипогонадизмом возможно также применение стимулирующей АТ.

Кроме устранения андрогенного дефицита важной целью терапии гипогонадизма является восстановление фертильности. У пациентов с гипергонадотропным гипогонадизмом прогноз в отношении восстановления фертильности практически бесперспективный. У большинства мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом без повреждения сперматогенного эпителия яичек лечение препаратами гонадотропинов приводит к улучшению сперматогенеза и восстановлению фертильности.

Таким образом, для ожирения у мужчин характерна высокая распространенность гипогонадизма, являющегося одним из основных факторов развития и прогрессирования ожирения, что диктует необходимость активного выявления гипогонадизма. С целью его выявления необходимо проводить оценку психологического, полового и соматического статуса пациента, включая лабораторную оценку уровней общего тестостерона, гонадотропинов и ГСПГ с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона. У таких мужчин должна быть назначена АТ, что, безусловно, будет способствовать улучшению качества жизни и предотвращению более поздних и опасных осложнений ожирения. При этом оптимальной терапией является рациональное питание и физические нагрузки в сочетании с медикаментами, способствующими снижению массы тела и устраняющими дефицит тестостерона.