Дефибрилляторы: формально или эффективно?    

Законопроект был внесен в парламент почти год назад. Можно предположить, что ко второму чтению в тексте появятся некоторые изменения, связанные с намерением Минздрава построить систему логистики первичного звена, – в нее и впишут дефибрилляторы.

Закон, когда он будет принят, позволит использовать автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), порой уже установленные в общественных местах, «неограниченному кругу лиц». Прежде к обращению с такими приборами допускались только врачи или обученные сотрудники экстренных служб. Те же изменения в закон ставят перед федеральным правительством задачу «утвердить правила размещения (в том числе обязательного)» этих дефибрилляторов, оказания помощи с их использованием и требования к объектам, где они будут установлены.

С введением обязательного размещения таких приборов – причем не за бюджетный счет, а на средства тех организаций, которые должны установить у себя такие приборы, – российская ситуация будет коренным образом отличаться от положения дел во многих европейских странах, где власть стимулирует бизнес приобретать дефибрилляторы, но обычно не обязывает это делать.

Пояснительная записка к законопроекту сообщает, что, по решению правительства, к местам обязательного размещения могут относиться: объекты транспорта (аэропорты, железнодорожные и автовокзалы, станции метрополитена и прочие городские транспортные узлы), а также спортивные сооружения (предназначенные для проведения соревнований, возможно, с определенной минимальной вместимостью; крытые бассейны; фитнес-центры; спортивные и прочие тренировочные залы). Приобретение, установку и обслуживание АНД, а вместе с ними и соответствующее внебюджетное финансирование предлагается возложить на руководителя или иное уполномоченное должностное лицо организации (индивидуального предпринимателя), в пользовании которой находится объект. А в дальнейшем этому руководителю и его организации придется обеспечивать еще и расположение дефибриллятора «согласно установленным правилам и надлежащее состояние информационных табличек», а также исправность и готовность АНД к работе.

Это означает, что на вокзалы и автостанции, в фитнес-залы (масштаб объекта не определен), а то и в магазины на людных площадях со временем могут прийти инспекторы надзорных органов. Они будут измерять расстояние от прибора до пола и потолка, величину табличек, интенсивность цвета на указателях и выписывать драконовские штрафы за малейшие отклонения от правил.

А вот вести статистику применения таких приборов, чтобы выяснить, нужны ли они в конкретной точке, авторы законопроекта не предложили вменить в обязанность никому. Эффективность применения дефибрилляторов зависит от того, сколько человек проходит вблизи них за день. Но эти показатели законопроектом не учтены. Вместо них составители подзаконных актов будут предписывать обязательные места установки АНД. Заинтересованными во второй половине законопроекта, касающейся «обязательного» размещения, могут оказаться немногочисленные специализированные предприятия, в том числе входящие в корпорацию «Ростех». Заметим, что в опубликованном пакете документов к законопроекту нет указаний на выполненную антикоррупционную экспертизу этого акта.

О том, зачем нужны автоматические дефибрилляторы, как их можно использовать и как это делают в Европе, порталу Medvestnik.ru рассказал заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома Центра Алмазова Алексей Яковлев.

– Алексей Николаевич, недавно вы вернулись из поездки. Видели дефибрилляторы в аэропортах?

– Да, они есть в Петербурге и в других городах России. В Гамбурге, куда я ездил, АНД на каждом углу. Что из себя представляет автоматический наружный дефибриллятор? Это небольшая коробка, она может быть разных размеров, например 30х20х10 см. Там мощный аккумулятор и электронный блок, который анализирует ритм, по сути это маленький встроенный компьютер, и провода с большими одноразовыми электродами, которые наклеиваются на человека.

Есть болезни, которые приводят к внезапной смерти. У пациентов с кардиологическими проблемами они возникают гораздо чаще, и врачи им выписывают нужные лекарства или имплантируют такой же аппарат, только маленький: электроды вживляются непосредственно в сердце, и дефибрилляцию проводит аппарат, который, как кардиостимулятор, вшит под кожу. А у людей, которые считают себя здоровыми, такие ситуации, т.е. нарушение сердечного ритма, непредсказуемы. Единственный способ восстановить ритм сердца – это скорейшая дефибрилляция: в течение 3–5 минут; дальше либо будет серьезное осложнение, либо воздействие окажется неэффективным. Если это сделано в первые 2–3 минуты, то, как правило, результат очень хороший. А если в течение 30 секунд (так бывает на койке в реанимации), то человек кратковременной потери сознания и клинической смерти даже не замечает. Разряд дефибриллятора одновременно деполяризует все клетки сердца, и следующий импульс заставляет их работать синхронно, восстанавливается ритм.

Ничем, кроме электрической дефибрилляции, ритм не восстановить. Можно проводить первичный комплекс реанимационных мероприятий – надавливать на грудную клетку, вдыхать воздух, поддерживать кровоток и кровоснабжение мозга кислородом, и возможно, человек какое-то время проживет, но недолго: кто-то должен быстро принести дефибриллятор.

Таких ситуаций в любом городе с большим населением бывает немало. Например, в Петербурге за год зафиксировано 15 случаев остановки сердца в метро. В аэропорту, через который проходят миллионы людей, таких ситуаций тоже не избежать. Это пациенты, которые, безусловно, умерли бы, но если есть дефибриллятор и помощь оказывается быстро, то они с очень высокой вероятностью выживают без серьезных последствий для здоровья.

Прежде врач снимал ЭКГ, оценивал ритм и принимал решение о необходимости дефибрилляции. Поскольку эти нарушения ритма очень типичны и сильно отличаются от нормального ритма, в 2000-х годах сделали программу, которая автоматически анализирует ситуацию и решает, необходима ли дефибрилляция. На больного надо наклеить электроды, программа в течение 20–30 секунд анализирует ритм и принимает решение, и дальше через динамик проигрывается запись: «Всем отойти» – и происходит разряд.

– Это и «защита от дураков», чтобы аппарат нельзя было использовать в немедицинских целях?

– Да, защита очень серьезная. При обсуждении вопроса в России говорят: а если хулиганы достанут этот аппарат и стукнут кого-то током? Но на нем нет никаких кнопок, и его невозможно использовать не по назначению. Безопасность этих приборов – их сильная сторона. В 2000-х годах в большинстве европейских стран, Японии, США и т.д. законодательно разрешили эти аппараты использовать непрофессионалам. Если использование аппарата не требуется, он не сработает.

– Кто должен обслуживать АНД?

– Он в принципе необслуживаемый, вешается на пять лет и потом заменяется поставщиком.

– Будут ли эти приборы закреплены за медучреждениями или за кем-то еще?

– В реальной жизни их закрепляют за той организацией, где они размещены.

В Европе дефибрилляторы обычно закупают те учреждения, которые их и размещают: школы, университеты, крупные стационары, куда приходит много посетителей, транспортные организации. Я жил прошлым летом в Мюнхене в центре города в отеле, о котором даже на картах было написано, что на ресепшене там хранится дефибриллятор. То же самое было указано на дверях отеля.

В ряде стран первую доврачебную помощь может оказывать любой человек, но в России существует приказ Минздрава, который регламентирует оказание этой помощи: не всякий человек на улице имеет право ее оказывать, а только, например, обученный патрульный полицейский. А если я, будучи реаниматологом, выйду с работы и начну проводить кому-то на улице реанимационные мероприятия, это будет считаться ненадлежащим оказанием медицинской помощи: на улице ее имеет право оказывать врач скорой помощи, который в этот момент находится по графику на дежурстве. Я имею право проводить реанимационные мероприятия в реанимации, где работаю официально. Дефибрилляция в российском законодательстве – это врачебная процедура, проводить ее должен медицинский работник, обученный пользоваться аппаратом. А автоматические дефибрилляторы, используемые любым прохожим, непредусмотрены. Это основная проблема.

– Поэтому и принимается закон?

– Да, потому что сегодня эти аппараты висят, но чтобы ими воспользоваться, нужно вызывать дежурного врача. Предположим, им воспользуется случайный прохожий – он будет нести ответственность, если человек уже умер на момент оказания медицинской помощи из-за остановки кровообращения.

– Сколько стоит дефибриллятор?

– В России стоимость аппарата может составлять от 20 до 100 тыс. руб.

Кстати, в Австрии были выделены небольшие государственные средства и организована информационная кампания. Все желающие, в основном крупные организации, которые находятся в общественных местах, транспортных узлах, покупали, размещали эти аппараты в открытом доступе и доводили до людей информацию, как ими пользоваться. В течение двух лет разместили более 200 аппаратов. И оказалось, что выживаемость пациентов с 2% (при довольно серьезной организации скорой медицинской помощи) подскочила до 20%, т.е. увеличилась в 10 раз. Это единичные спасенные жизни, но спасти их другим способом было нельзя. Чем доступнее эти аппараты, тем большее количество жизней удается спасти. В России ими оснащаются бригады скорой помощи, где нет на борту врача, т.е. их используют фельдшеры.

– Сколько нужно дефибрилляторов? Существуют ли расчеты?

– Десятками тысяч АНД не будут закупаться. Рассчитать, сколько их нужно, невозможно, потому что никто не знает, когда и где в них возникнет необходимость. Можно было бы подсчитать общее количество, но эффективность размещения дефибриллятора зависит от того, сколько людей проходит мимо него. Чем больше поток, тем больше вероятность, что он понадобится, это просто статистическая вероятность. Но нужно информирование населения, что АНД можно и нужно использовать, чтобы прибор был заметен, снабжен надписями, инструкцией. А если он будет висеть даже на самом видном месте, но никто не будет знать, что это такое и зачем нужно, люди будут проходить мимо.

Многие из этих аппаратов никогда не будут использованы, но их стоимость идет в зачет стоимости спасения человеческой жизни с помощью дефибриллятора, который оказался в нужном месте в нужное время.