Екатеринбург показал, как ставить на ноги тяжелых больных

По словам руководителя Клинического института мозга, профессора Андрея Белкина, в России не хватает медицинских учреждений (и государственных, и частных), специализирующихся на реабилитации детей после острой церебральной недостаточности. Чтобы восполнить этот пробел, КИМ готов расширить стационар за счет частных инвесторов, построить бассейн и пансионат, где будут проживать родители малолетних пациентов. Согласно имеющимся оценкам, в такой помощи ежегодно нуждается около 50 человек. Будучи первопроходцем в ранней реабилитации тяжелых больных, КИМ готов делиться своими наработками с коллегами по цеху.

Чем помогла заграница

До 2013 года в России не было системной реабилитации пациентов, перенесших инсульты и черепно-мозговые травмы. Чтобы она появилась, требовалась нормативная база, определяющая необходимый объем помощи, маршрутизацию пациентов и алгоритм действий персонала ЛПУ, а также  механизм финансирования через фонд ОМС.

Главный реабилитолог Минздрава РФ Галина Иванова, полагавшая, что восстановление пациентов с инсультами следует начинать в реанимации, помогла организовать обучение профессорского состава на базе Европейского общества физической реабилитационной медицины (ESPRM). Одним из слушателей курса был Андрей Белкин, глава АНО «Клинический институт мозга», открывшего в 2013 году стационар, который занимается нейрореабилитацией пациентов с острой церебральной недостаточностью. Как рассказал он «МВ», идеи, которые он привез из Европы, нашли отклик у руководителей регионального Минздрава и ТФОМСа. «Мне даже не пришлось их агитировать, – вспоминает Андрей Белкин. – На одном из медицинских конгрессов они услышали мое выступление об эффективной системе реабилитации больных инсультом, и сказали: «Давайте сделаем это у нас в области».

В то время пациента, перенесшего инсульт, после выписки из стационара передавали на попечение родственников независимо от того, удалось ли ему восстановить речь и двигательные функции. Критериев – чем должна заканчиваться реабилитация – не было, как не было и ответа на вопрос, сколько часов в день нужно заниматься с пациентом, чтобы вернуть ему утраченные навыки.

Реабилитация в острой фазе

Андрей Белкин рассчитывал, что восстановление пациентов, обусловленное в основном генетическими факторами, можно ускорить за счет реабилитации. Поскольку максимальное снижение реабилитационного потенциала характерно для раннего периода, когда пациент находится в реанимации, упор сделали именно на этот этап. Ничего подобного в отечественной реабилитации прежде не было – по традиции пациента сначала возвращали к жизни и лишь затем начинали восстанавливать важнейшие функции организма.

По словам профессора Белкина, реабилитация в остром периоде предполагает защиту пациента от длительной обездвиженности, неизбежной в условиях реанимации. «По сути, мы пытаемся защитить больного от потерь, которые несет с собой жизнесберегающая реанимационная помощь, – уточняет он. – В реанимации пациент утрачивает связь с внешним миром: он получает препараты, которые подавляют сознание, не может двигаться, поскольку находится на искусственной вентиляции легких. В результате у больного нарушаются регулировки системы кровоснабжения. Наша задача – помочь ему».

Помощь, которой занимаются мультидисциплинарные бригады ранней реабилитации, позволяет адаптировать внешнюю среду – изменять положение тела больного, настраивать освещение в палате, искать речевой контакт и проч. Специалистов такого профиля вузы пока не готовят , это случится, когда Минтруда РФ утвердит номенклатуру новых медицинских специальностей, в числе которых – врач физической реабилитационной медицины. До тех пор желающих обучают в Клиническом институте мозга. За последние полтора года КИМ подготовил 18 бригад из разных городов. В ближайшее время ожидают специалистов московской ГКБ №7, руководитель которой Денис Проценко решил, что такие компетенции им необходимы.

Три этапа и три уровня

Помимо творческой задачи, связанной с ранним восстановлением тяжелых пациентов, руководство КИМ занималось организационной – создавало областную службу реабилитации с участием местных лечебных учреждений (по возможности, без дополнительных финансовых вливаний). В 2014 году такая служба появилась – впервые в России.

Группы пациентов выделили с помощью шкалы Рэнкина (mRS). Исходили из того, что активная реабилитация показана больным с mRS = 4-5 баллов (прикованные к постели, либо  неспособные передвигаться и справляться с естественными потребностями без посторонней помощи) и больным с
mRS = 2-3 балла (легкое и умеренное нарушение функций жизнедеятельности). Общее количество таких пациентов в регионе оценили с помощью базы ТФОМС, где зафиксированы все исходы лечения. Получилось, что из 23 тыс. человек, ежегодно проходящих раннюю реабилитацию в первичных отделениях, доля пациентов с mRS = 4-5 баллов составляет 3679 человек, а доля пациентов с mRS = 2-3 балла  – 7579 человек.

Реабилитационную службу сделали трехступенчатой: неотложную помощь больным оказывают 17 первичных  сосудистых отделений в областных больницах (I этап), реабилитационную помощь – шесть специализированных клиник – государственных и частных (II этап) и три загородных санатория (III этап). При положительной динамике пациенты с инсультами попадают из неврологических и нейрохирургических отделений в отделения реабилитации, где их продолжают лечить. Если больные идут на поправку – начинают двигаться, ходить и обслуживать себя, их направляют в загородный санаторий. В итоге пациент может рассчитывать на 42 дня реабилитации — три срока по две недели. Те, у кого нет улучшений, проходят четвертый этап в КИМ, получившем статус областного специализированного центра нейрореабилитации тяжелых пациентов. Если усилия оказываются тщетными, больных направляют в отделение паллиативной помощи.

Что получит государство за эти деньги

Все расходы взял на себя ТФОМС. Руководители фонда и Клинического института мозга проанализировали КСГ по профилю «неврология» и пришли к выводу, что коэффициенты оплаты по отдельным болезням можно понизить, а освободившиеся средства использовать для нужд реабилитационной службы. Такая рокировка принесла около 100 млн рублей, которых оказалось достаточно. С 2016 года деньги на реабилитацию стали выделять целенаправленно.

По расчетам Андрея Белкина, стоимость I этапа реабилитации для одного пациента в 2014 году обошлась в 49,7 тысячи  рублей, II этапа – в 45,51 тысячи. За эти деньги врачам удалось снизить показатели Рэнкина у самых тяжелых больных в среднем с 5 до 4,16 (I этап) и с 3,32 до 2,59 (II этап). Опыт ГЧП, связанный с участием в реабилитации частных медицинских учреждений – Клиники Павлова и Клинического института мозга – министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова признала уникальным.

Чтобы койки реабилитационных отделений использовались эффективно, при КИМ создали бюро госпитализации, работающее по технологиям телемедицины. Благодаря обмену данными, сотрудники Андрея Белкина ежедневно получают сведения обо всех профильных пациентах в регионе. За три-четыре дня до выписки из первичного сосудистого отделения больного показывают реабилитологу КИМ. После консультации его направляют в одно из ЛПУ, где есть свободные места. Пациент из Екатеринбурга может поехать в Первоуральск, а пациент из Краснотурьинска – в Нижнюю Салду. Поощряя дистанционные контакты, регион первым в России начал оплачивать врачам телеконсультации.

Опыт Екатеринбурга Минздрав РФ рекомендует использовать повсеместно.