Как в регионах сочиняют медицинские программы

Губернатор и статистика 

С июля Мурманская область в гордом одиночестве начнет реализацию программы «Арктический доктор», призванной остановить отток медиков с Севера. Еще в 2014 г. в стране была запущена другая, федеральная программа «Земский доктор», но региональные власти уверяют, что она им не подходит из-за преобладания на Кольском полуострове городского населения. Три самых крупных города области – Мурманск, Апатиты и Североморск с населением более 50 тыс. каждый – под действие федеральной программы не подпадают.

Обеспеченность региона врачами, по словам губернатора Марины Ковтун, 59%. Однако недавно она заявила, что дефицит врачей в медорганизациях трех крупнейших городов области составляет 75%. По данным регионального Минздрава, нехватка кадров заметнее всего в отдаленных малых городах и районах с низкой плотностью населения. То есть губернатор утверждает, что врачей не хватает в больших городах, а ее подчиненные сообщают о противоположном.

Полпредство в СЗФО сообщило: в регионе работают 3670 врачей, к началу марта не хватало 541 специалиста, т.е. всего 12,8%. За полгода нехватка врачей сократилась на 95 человек.

В последние 15 лет обеспеченность врачами существенно не менялась: они покидают регион, как и остальные жители. За 2002–2017 гг. население Мурманской области сократилось на 15%, число врачей – на 15,7%.

Как и в большинстве других регионов, ощутимо не хватает врачей скорой медицинской помощи, фтизиатров, инфекционистов, детских хирургов и эндокринологов. А вот обеспеченность анестезиологами-реаниматологами, сердечно-сосудистыми хирургами, рентгенологами в последние годы даже улучшилась. Во всяком случае, в Мурманской области ситуация с врачами точно не хуже, чем у других. В Воркуте дефицит кадров достигает 456 человек при укомплектованности 38,2% и коэффициенте совместительства 2,45! 

По два, но в рассрочку 

Разработку «арктической» программы власти начали два года назад. Но предложение принять ее было высказано специалистами и законодателями региона еще в 2012 г., сообщил депутат Мурманской областной думы Олег Минин. А его коллега Александр Макаревич называет еще более раннюю дату – 2007 г. Ничего нового с тех пор не придумано.

«Мы обозначили главную проблему регионального здравоохранения – растущий дефицит медицинских кадров, – говорит Александр Макаревич, – и предлагали пути ее решения: целевой набор в мединституты, предоставление жилья, выплата “подъемных”. Но прежние губернаторы, а поначалу и Марина Ковтун отрицали остроту проблемы».

«Арктический доктор» предусматривает выплаты врачам, прибывающим в регион, в размере 2 млн руб. (против 1 млн по программе «Земский доктор»). Но деньги будут выплачиваться поэтапно: 0,5 млн – при устройстве на работу, столько же спустя год и еще 1 млн руб. по истечении пяти лет. Кроме того, врачам предложат льготную ипотеку (с погашением 20% от суммы первоначального взноса). Правительство региона намерено привлекать не выпускников медвузов, а сложившихся специалистов с опытом, чтобы те не надумали покинуть северные края. Региональному Минздраву поставлена задача непременно найти врачей со стажем от 10 лет, первой или высшей категории квалификации. Так что к февралю из 30 соискателей отказано 25. 

На свои 

Мурманчане надеялись на софинансирование программы Москвой. В ноябре губернатор попыталась заручиться согласием президента, но услышала: «Дорабатывайте это с Минфином, с Минздравом. Постараюсь вас поддержать». Иными словами, программа недоработанная. Согласие двух ведомств было непременным условием ее запуска на федеральном уровне, и оно не получено.

Да и как принять программу для нескольких городов, разбросанных по разным федеральным округам? Например, в СЗФО шесть таких точек в трех регионах – Мурманск, Апатиты, Североморск, Архангельск, Северодвинск и Воркута.

Отвечая порталу Medvestnik.ru, помощник полпреда в СЗФО Александра Беглова Евгений Карпичев высказался осторожно и сослался на мнение не самого Беглова, а его подчиненных. «Аппарат полномочного представителя поддерживает необходимость принятия дополнительных мер для привлечения медицинских кадров в учреждения на территории Арктической зоны, – написал он. – Однако требуется оценка их социально-экономической эффективности, определение механизмов реализации и источников финансирования со стороны профильных министерств и ведомств». Последняя фраза в оригинале выделена жирным шрифтом.

Марина Ковтун, не дождавшись благосклонности центра, готова запустить программу своими силами. Затраты региона в течение 10 лет составят 1,2 млрд руб., хотя поначалу он был готов взять на себя 0,5 млрд. В 2018 г. планирруется потратить 35 млн руб., по словам губернатора, на привлечение 10 специалистов. На самом деле такой суммы хватит на «подъемные» 70 врачам, а для 10 можно было бы купить квартиры. Цифры не стыкуются, а объяснения этому не прозвучало. 

Подводные камни 

Сегодня на Севере реализуется та же программа, что и в остальной стране. Но за все время действия «Земского доктора» в Мурманской области на вакантные места устроено всего 39 врачей. Для сравнения: в Омской области – почти 400, в Дагестане – около 900 и в арктическом ЯНАО – 125.

Переезд в сельскую местность не означает, что врачу автоматически выплатят обещанный миллион. Надо пройти всю цепочку согласований на месте и в региональном Минздраве. А прежде – убедиться, что твое рабочее место попадает в местные перечни, определяющие, кому выплачивать деньги, а в ком сельская медицина как бы не нуждается, хотя врачебная должность существует. В интернет-сообществе «Земский доктор» приводятся случаи, когда врач прибывает на место, ему предлагают сразу приступить к работе и лишь затем оформить документы для выплаты ,  но спустя месяцы из областного центра приходит отказ. А от беременных часто требуют вернуть выплаты. Каждый клерк толкует правила и законы на свой лад. Юристы полагают, что с «Арктическим доктором» выйдет то же самое.

Регионы и без программы оказывают поддержку приезжающим врачам кто какую может. Та же Мурманская область единовременно выплачивает 500 тыс. рублей медработникам в возрасте до 55 лет («Арктический доктор» ограничивает предельный возраст участников 50 годами) и ежеквартально 15 тыс. рублей на покрытие расходов по коммунальным услугам и проживанию. В Республике Коми врачам наиболее дефицитных специальностей выплачивают при трудоустройстве по 100 тыс. рублей, в Красноярском крае возмещают расходы на оплату найма жилья, а новым специалистам, в том числе прибывшим после учебы целевикам, в течение пяти лет прибавляют к зарплате половину минимального оклада. 

«Нет условий жизни» 

Но на самом деле врачи едут в Заполярье прежде всего за зарплатой. В Мурманской области она одна из самых высоких на Северо-Западе – в среднем 72,7 тыс. руб. с учетом северных надбавок и совместительства (в Псковской области – 39,7 тыс.). Выше только в Петербурге и НАО.

Всего через несколько месяцев работы 2 миллиона покажутся переехавшему в Мурманск врачу не слишком большой суммой: это 20–30 месячных зарплат, да и те в рассрочку. Врач со стажем и квалификационной категорией может заработать сравнимые деньги, не обременяя себя многолетними обязательствами.

«Такая мера, как поэтапная выплата 2 млн руб. привлеченным врачам, была бы актуальна для края», – считают в Минздраве Красноярского края. «Выплаты в 1 млн не задерживают специалистов, особенно на селе, где нет городских условий жизни», – добавляют в Департаменте здравоохранения НАО. Это общий ход чиновной мысли: если улучшить условия жизни и работы трудно, так хоть деньгами привлечь.

Фото: arctictime.ru

Ненецкая окружная больница предложила Собранию депутатов НАО распространить программу «Земский доктор» на округ с арктическим коэффициентом 2,6, т.е. выплачивать 2,6 млн рублей для сельских учреждений. Но здесь не свели все к деньгам. «Мы предложили предоставлять служебное жилье или компенсации за его съем, чтобы люди, приезжая на Север, могли зарабатывать и строить жилье где-то в другом регионе, – говорит главврач Ненецкой окружной больницы Андрей Дедов. – Только в Нарьян-Маре 86 сотрудников больницы стоят в очереди на служебное жилье».

Вероятно, они бы уехали, если б не зарплата. В окружной больнице, в соответствии с майскими указами Президента РФ, она приближается к 150 тыс. рублей. Результат: в последние три года, несмотря ни на что, оттока кадров не происходит, наоборот,  идет приток. О том же свидетельствуют и мурманские цифры! 

«Броуновское движение» 

Но проблема глубже. Председатель Мурманской областной организации профсоюза работников здравоохранения Ольга Суна говорит: «Уже были иски: прибывшие в Мурманск доктора переходили из поликлиники в поликлинику в поисках учреждения, где к ним будут относиться как к людям, и от них требовали вернуть выплаты. Приезжающие отрабатывают три года, используют подъемные как первый взнос для строительства жилья в средней полосе, и все. Они не закрепляются».

Оптимизация сети учреждений в регионе продолжалась несколько лет, вызывая недовольство населения. Не только специализированная, но часто и первичная помощь выглядела все менее доступной. Едва ли в каком-нибудь еще регионе Северо-Запада за эти годы прошло столько митингов по этому поводу. Региональному Минздраву не дается общение с жителями, им почти не пытались объяснить, что и зачем делается, как будут работать учреждения. Врачи понимали не больше пациентов – и тоже выходили на акции протеста.

Еще несколько лет назад Александр Макаревич и его коллеги в облдуме называли реорганизацию медицинской сети неразумной. «Создание межмуниципальных медицинских центров и реорганизацию сети лечебных учреждений должны были предварять их оснащение современным оборудованием, специализированным автотранспортом, принятие экстренных мер по решению проблемы кадров. Нужно было учитывать расстояние между городами, привести в порядок дороги. Но, похоже, об этом мало кто думал, принимая решение о доставке пациентов, к примеру, из Ковдора в Мончегорск, за 170 км», – говорит депутат.

«Оптимизация у нас носила не просто хаотичный характер, но напоминала броуновское движение, – считает директор Мурманского многопрофильного центра им. Н.И. Пирогова ФМБА России Олег Минин. – Создавать концепцию реорганизации должны научные учреждения, а не региональное министерство. Заставлять людей, занимающихся вопросами оперативного управления, вырабатывать научный подход – это как идти в мебельный за колбасой. Результат будет предсказуемый».

«Никакого хаоса у нас нет, – парирует Марина Ковтун. – Идет плановая реорганизация, сокращение административно-хозяйственного аппарата». 

Приравнять к силовикам 

Ректор ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Сергей Багненко уверен: «Думать, что люди, получившие университетское образование и мечтающие о профессиональной карьере, навсегда останутся в арктическом регионе, особенно в сельской местности, не приходится». Отработав по договору или распределению, большинство уедет в другие регионы. А их сменят следующие.

«Нужно предоставлять служебное жилье, но современное: двухкомнатную квартиру с теплым туалетом, интернетом, телевидением, давать врачам возможность по ипотеке построить дом там, куда они собираются вернуться, чтобы продолжать профессиональную карьеру и углублять специализацию, – говорит Сергей Багненко. – Им не нужны приватизированные дома, выделение земельных участков для строительства. Может быть, необходима федеральная программа по строительству служебного жилья. К этому надо относиться как к вахте :  придут следующие и тоже отработают. Более того, я думаю, что “свежий” доктор с университетским образованием в малом населенном пункте полезнее, чем тот, кто прожил там 20 лет, никуда не уезжая. В Ленинградской области это уже поняли. Еще недавно там раздавали землю, а сейчас – только служебное жилье. Его строят вместе с ФАПом, врачебной амбулаторией, это успешный опыт».

Олег Минин добавляет: врачу нужен тот же соцпакет, который получают силовики при условии 12-летней выслуги, с правом выхода на пенсию и свободного трудоустройства. «Тогда врач, уезжая на Север, будет заинтересован в самосовершенствовании, ведь в 37 лет лечебная карьера не закончена, наоборот. Через 12 лет добросовестной работы доктор сможет приобрести профессиональные навыки, позволяющие конкурировать в борьбе за рабочее место в регионах Центральной  России», – считает он. Но профессиональный рост врача возможен при условии, что базовые виды медицинской помощи оставлены на местах, а не только сосредоточены в крупных центрах – иначе совершенствоваться негде.

Такая позиция расходится с точкой зрения управленцев, которые хотят решить проблему раз и навсегда. «Мы не согласны, что нужно выплачивать ипотеку в том регионе, куда врачи потом хотят уехать, – говорит Марина Ковтун. – Мы не будем тратить областные деньги для отъезда этих врачей. Мы надеемся, что они здесь останутся». 

Арктические альтернативы 

Нужна ли вообще программа привлечения докторов в Арктику? Да, но другая, – полагает Олег Минин. Он указывает на общие проблемы северных регионов: низкую численность населения, климат, вызывающий предрасположенность к ряду заболеваний, и кочевой образ жизни коренных народов Севера. Из-за отсутствия транспортной инфраструктуры стационарная медпомощь там часто недоступна, затруднены профилактическая работа и диспансеризация, а с врачебными кадрами  беда. К тому же правовые нормы регионов не согласованы между собой, деятельность ТФОМС регулируется по-разному, различаются подушевые нормативы. «На мой взгляд, есть лишь один способ решить все эти проблемы разом: вывести сеть лечебных учреждений из системы субъектового подчинения, а также подчинения Минобороны (такие учреждения тоже есть в приполярных областях), – резюмирует Олег Минин, – и создать федеральную сеть. Целесообразно строить ее на базе ФМБА, которое отвечает за объемы оказания медпомощи проживающим или работающим в условиях экстремального биологического, физического, химического воздействия».

А какова все-таки позиция федерального Минздрава? Вероника Скворцова ответила на вопрос портала Medvestnik.ru: «Мы будем поддерживать ту программу, которая уже показала свою эффективность: “Земский доктор”. Мурманская область, как и труднодоступные области Дальнего Востока и Сибири, просто должна входить в эту программу и выбирать для себя врачей. В целом она уже привела на село и в малые населенные пункты 29 тысяч специалистов. Есть регионы, которые просят у нас 100% заявленных средств, а набирают на 110%. И мы им эти деньги дополнительно даем. А есть регионы, которым мы даем 100% средств, а они выбирают 70%, а потом говорят: “Давайте усилим программу”. Так вы еще не реализовали ту, которая идет сейчас! Надо работать по программам, которые уже есть».