Кочующие врачи и поликлиника без адреса

Придет ли гора к Магомету?

Главная проблема медицинской сферы региона – отсутствие первичной диагностики на селе, из-за чего жители поступают в больницы с запущенными формами заболеваний. Об этом на сочинском форуме «Здоровое общество. На пути к 80+» говорил губернатор Новгородской области Андрей Никитин. «Огромное число сельских жителей пожилого возраста никуда не поедет, пока им не станет совсем плохо. Это значит, что первичная диагностика должна приехать к ним», – сказал он. Во время недавней встречи с президентом губернатор высказался еще яснее, заявив о фактическом отсутствии первичного звена в здравоохранении. «Самый большой вопрос – это отсутствие первичного звена, это фельдшерско-акушерские пункты, мобильные диагностические комплексы, мобильные поликлиники. Первую такую поликлинику мы запустили в прошлом году», – сообщил глава области. Акцент на «максимальную мобильность и доступность» всего первичного звена он делал и в прежних выступлениях. 

У дотационного региона, здравоохранение которого погрязло в долгах, нет другого выхода. Строительство и содержание новых медучреждений слишком дорого, многие старые сохранять в полном объеме нет смысла: в них не хватает оборудования и кадров. Удержать врачей невозможно: в Москве и Петербурге, до которого всего 2,5 часа езды, совсем другие зарплаты. «Ряд районных больниц стали исполнять только социальную функцию, там нет лечения, но есть койки, где можно полежать и отдохнуть две-три недели», – говорил Андрей Никитин.

По разным данным, медучреждения Новгородчины накопили то ли 580 млн, то ли почти миллиард рублей кредиторской задолженности, причем 355 млн приходится на долю 19 районных больниц

В поиске относительно недорогих решений для малонаселенных районов администрация области обратила внимание на все более распространяющиеся в регионах мобильные ФАП и поликлиники. Стоимость фельдшерских пунктов на колесах невелика, они создаются на основе малых автобусов «Газель» и ПАЗ, используемых во многих городах как маршрутные такси.

Первые автоФАП в Новгородской области появились в 2014 г. Однако они тоже требуют технического обслуживания и подготовленного водителя, а работать будут заведомо меньше, чем даже те дощатые домики, в которых по бедности советского, а затем российского здравоохранения размещались деревенские пункты первичной медпомощи. Но главное – они оснащены самым простым оборудованием и не могут обеспечить качественной диагностики и полноценного лечения. Еще не так давно почти все медоборудование сложнее стетоскопа было рассчитано только на стационарное использование.

С 2011 г. регионы начали использоваться мобильные поликлиники на шасси «КамАЗа», оснащенные лабораторным оборудованием, портативными аппаратами УЗИ, электрокардиографами… О телемедицине и электронных медицинских картах речи еще не шло, и передвижные медкомплексы действовали автономно от базовых учреждений. В ряде субъектов они работают и сейчас. Например, в Челябинской области вместе с ними выезжают на места профессора и другие специалисты медуниверситета – по заявкам терапевтов из районов.

В некоторых регионах мобильные поликлиники работают именно как диагностические комплексы и дополнены передвижными маммографами и флюорографами. График их работы, например в Волгоградской области, показывает, что такой комплекс находится в одном населенном пункте два-три дня, а иногда может сменить три точки за сутки работы и 10–15 за неделю или две. Доступность вроде бы достигнута, но многие ли жители успеют обратиться к врачам и пройти обследование? Где и как они получат результаты анализов и что будут с ними делать, если доктор уже уехал и вновь появится нескоро? 

Частно-государственные терапевты

Возможны более комплексные решения. Одно из них как раз демонстрирует первый мобильный медицинский комплекс, с октября по декабрь отработавший в Новгородской области во время пилота (теперь проект стал официальным и будет расширен). Селян принимали терапевт, уролог, гинеколог и специалист по УЗИ. Вместе с такой поликлиникой на село могут выезжать мобильные флюорографические и маммографические установки.

В феврале этот медицинский автопоезд был представлен на сочинском форуме. Там же область подписала соглашение о работе мобильных поликлиник с московской компанией ООО «ПМК-МЕДЭК». Соглашение предусматривает, что в первом полугодии в регионе начнут работать уже четыре такие поликлиники.

Руководитель проекта профессор Владимир Гришин пояснил: соглашением предусмотрено не ГЧП в виде концессии, но распространенный в последние годы вид сотрудничества, при котором инвестор вкладывает средства в оказание бесплатной для пациентов медицинской помощи – и получает средства ОМС. Деньги выделяются на выполнение плановых заданий по рассчитанным и согласованным тарифам, которые несколько выше обычных. «Во-первых, это комплексная услуга, во-вторых, она требует более квалифицированного медперсонала, в-третьих, есть транспортные и телекоммуникационные расходы, есть содержание техники и амортизация», – говорит Владимир Гришин. По такому принципу работают диализные и сосудистые центры, созданные инвесторами на базе районных больниц разных регионов.

Теперь государственно-частное сотрудничество с использованием средств ОМС пришло и в первичное терапевтическое звено.

На территории каждого крупного населенного пункта в сельской местности мобильный комплекс, работающий круглогодично, будет находиться два-три месяца. Туда жителей окрестных деревень должны подвозить автобусами, поэтому вероятность ущерба для медицинской техники из-за трудных дорог окажется не столь велика, как при выездах в дальние села, а пациентов на прием попадет больше. Если принять 40 человек в день, за год в мобильную поликлинику обратятся до 10 тыс. граждан. Такой опыт в Новгородской области уже наработан.

По оценке Владимира Гришина, в регионе для полного охвата сельского населения требуется семь таких комплексов, из них два педиатрических, в том числе для работы рядом со школами. В среднем субъекту РФ нужно от шести до десяти мобильных поликлиник в автопоездах-«длинномерах». Существует несколько вариантов комплектации, в каждом – четыре-пять кабинетов врачей, потому что диагностика и первичная помощь должны быть комплексными. «Приезжаем и предлагаем восемь услуг: анализы крови, мочи – общий и биохимический, электрокардиограмму, спирограмму; приезжают 5–6 специалистов, – рассказывает профессор. – Анализы мы делаем быстро, в течение одного-двух, максимум трех дней, и бесплатно. Тесно взаимодействуем с центральными районными и областными больницами, поэтому базы данных у нас госпитального обеспечения, они передаются в ЦРБ или в область. При необходимости углубленного обследования или лечения больные немедленно направляются туда».

В детских комплексах будут работать стоматолог и офтальмолог. За месяц можно обследовать типовую школу на 20 классов, провести диспансеризацию. Она возможна и для работников предприятий, как и профосмотры. 

Послеоптимизационный анализ

В состав мобильной поликлиники входит машина сопровождения для медперсонала с кухней и местом отдыха и питания (его предоставляют бесплатно), там же можно переодеться. Утром машина доставляет врачей к мобильному центру, вечером отвозит к месту проживания. В передвижной медицинский комплекс входит и разборный модуль в виде эмчээсовской палатки – с помещением для ожидания пациентов, их регистрации и, возможно, первичного обследования в летний период (например, ЭКГ, анализ крови). Но регистратура может работать и в отдельном полуприцепе. «В состав передвижного медицинского комплекса входит также автомобиль для доставки анализов в централизованную лабораторию и транспортировки пациентов в случае необходимости», – сообщается в презентации проекта.

Комплекс можно поставить рядом с ФАП, работники которого знают своих пациентов и их болезни. «Приходят главы администраций, – рассказывает Владимир Гришин, – и говорят: нам это надо! Потому что людям нужна специализированная помощь, быстрая, комплексная и во взаимосвязи со всеми медучреждениями данного района и региона. Мини-поликлиника – это то, что сгладит отрицательный эффект от оптимизации здравоохранения».

Однако с регионами и ведомствами еще продолжаются предварительные переговоры – с Башкирией, Татарстаном, Забайкальским и Краснодарским краями, Приморьем, Вологодской и Калужской областями, с Министерством образования и частными медцентрами.

«Мы такую мини-поликлинику не продаем, а занимаемся оперативным управлением и техническим обслуживанием, принимаем врачей в штат на работу, – говорит руководитель проекта. – А кадры местные, у нас есть конкурс. Выполняем указ президента по повышению заработной платы врачебной и сестринской. Компания, которая занимается этой проблематикой, имеет небольшой поликлинический медцентр, с ним тесно связан передвижной медицинский комплекс. И мы будем развивать программу наставничества, чтобы с ординаторами могли заниматься опытные врачи. Нашли взаимодействие с медицинским институтом местного университета, в ближайшее время заключим соглашение: это хорошее место для устройства после окончания ординатуры талантливых ребят, которые хотели бы сразу работать в первичном звене».

Передвижной флюорограф | Фото: gccompany.ru

Что касается пациентских баз данных, они возможны и в бумажном, и в электронном варианте, с отправкой информации по защищенным каналам. К тому же в передвижной поликлинике просто нет места для хранения бумажных медкарт, регистратура занимает минимум места – 3х3 или 2х3 метра. Апробирован также телемедицинский консультационный модуль.

Новгородский губернатор, выступая в Сочи, подтвердил: «За счет тарифа ОМС мы закрываем потребность в первичной диагностике. Дальше через телемедицинские системы данные передаются в областные учреждения, а те, кому нужно, едут туда на плановые госпитализации. Внедряем мобильное информирование пациентов о приезде в их населенный пункт передвижного ФАП или поликлиники». Теперь область высказывается и за то, чтобы комплектующие для мобильных комплексов, в том числе радиоэлектронные компоненты, тоже выпускались на ее территории.

Но конкуренты не дремлют. УФАС Новгородской области получило анонимное обращение частного лица с требованием проверить, не нарушило ли соглашение о внедрении мобильных поликлиник требования антимонопольного законодательства, не оказались ли ущемленными интересы других компаний. 

Автопробегом по бездорожью и разгильдяйству

Сегодня производством мобильных комплексов в России занимаются пять-семь компаний. Об этом свидетельствуют и результаты аукционов на сайте госзакупок. На торги производители, как правило, выходят поодиночке и не конкурируют друг с другом. Но и большого спроса со стороны региональных минздравов на мобильные поликлиники нет, закупки единичны и всякий раз оказываются специфическими, автокомплексы комплектуются под конкретного заказчика и его потребности.

Первая мобильная поликлиника, произведенная компанией НПАО «Амико», прибыла в Калининград в конце прошлого года. В состав автопоезда входят маммографический кабинет, автоматизированные рабочие места лаборанта и врача-маммолога, отделение комплексного медобслуживания населения с кабинетами ларинголога, офтальмолога, гинеколога и УЗИ-диагностики. Стоила передвижная поликлиника почти 22 млн руб. Регион закупил еще две и ожидает их поставки от ЗАО НПО «Медкар», правда на этот раз предпочел сэкономить: оба комплекса будут стоить в общей сложности меньше 27 млн. Они будут состоять из рентген-кабинетов, кабинетов гинеколога, УЗИ и ЭКГ-диагностики. Компания должна была поставить их в Калининградскую область еще в прошлом году, но комплексов до сих пор ждут. По имеющейся у портала Medvestnik.ru информации, в проект комплексов были оперативно внесены изменения и это задержало производство. Ранее «Медкар» выпустил диагностические комплексы в разной комплектации более чем для 20 регионов – все они оснащены совершенно по-разному и созданы на платформе разных автомобилей, от «Газели» до «КамАЗа» с прицепными фургонами. Только в последние месяцы выполнены заказы для Калининградской, Астраханской, Липецкой, Смоленской областей. Готовятся проекты для крупнейших предприятий, таких как «Транснефть».

Мобильный медицинский центр | Фото: fc52.ru

По информации сайта госзакупок одна из поликлиник Владивостока закупила в последнее время медицинские комплексы за 22 млн руб., причем поставщиком стала не производственная, а торговая фирма. А Московская область заказала четыре комплекса по 15 млн руб. каждый, и здесь победителем аукциона стала сервисная компания. В состав такого комплекса входят аппараты УЗИ, лаборатории, кабинеты терапевтов и гинекологов. Расчет сделан на среднетоннажные машины.

По расчетам Минпромторга, общая потребность России в мобильных поликлиниках и передвижных комплексах составляет 1500 машин. Но сегодня их заказывают гораздо меньше. В одной из компаний сообщили, что производят 10–15 машин в год, и способны довести выпуск до 30 единиц. Но с сомнением добавляют: посмотрим, как пойдет нацпроект. Некоторые регионы приобретают такие комплексы по нескольку штук и становятся постоянными клиентами на годы, другие не проявляют интереса либо не имеют для этого финансовых возможностей.

«Потребность в мобильных поликлиниках большая, но их часто заменяют ФАП, – рассказал на условиях анонимности менеджер специализированной производственной компании. – Объявляются аукционы с бюджетами 8–10 млн рублей. Чтобы сделать полноценную машину, этих денег недостаточно. В результате заказчик оказывается перед скромным выбором, ему приходится брать ПАЗ или "Газель". Они едва ли подходят, например, для Архангельской области или Республики Коми, где дороги и направления – часто одно и то же и нужна высокая проходимость транспортных средств. Помимо машины есть еще оборудование. Хороший аппарат УЗИ стоит от 3 млн рублей и выше. К тому же отчитаться хочется о покупке 10 машин, а не одной или двух. Это как в мультфильме: можешь из этой шкуры сделать две шапки? А пять можешь? И вот "пазики" показывают по телевизору, водителям торжественно вручают ключи, а потом эти машины никуда не ездят. В северном регионе противотуберкулезному диспансеру выделили 10 млн рублей, этого не хватает на «КамАЗ» с высокой проходимостью. Сотрудник говорит, а что делать, у меня нет выхода, буду брать какую-нибудь «Газель». Куда он на ней поедет? Мы для себя считаем нецелесообразным размещать медицинское оборудование на таких машинах. Там внутри не так комфортно, нет больших кабинетов, пространство меньше. "ПАЗ" – это автобус, в нем холодно, он приспособлен только для транспортировки пассажиров».

Эксперт проводит параллель с первой волной медицинской модернизации: «Тогда лечебным учреждениям понаставили дорогущие анализаторы. Приходим потом, интересуемся. Нам отвечают: здорово, только денег на реагенты и на расходники не дали».

Дьявол – в деталях

Гарантийный срок работы мобильных поликлиник год, но минимальный, по документам, пять лет. В дальнейшем многое зависит от того, как эти машины используют и по каким дорогам приходится ездить, от качества обслуживания и квалификации персонала. Передвижные поликлиники, выпущенные в 2011–2012 гг., до сих пор работают. Не так давно представители производственных компаний встречали в лечебных учреждениях даже советские диагностические комплексы на базе грузовиков «Урал», которым было 30–40 лет, и они еще действовали!

Ныне за мобильными поликлиниками обращаются не только государственные заказчики, но и частные медцентры, более того, на их долю приходится около половины таких закупок. Эти клиники тоже работают в системе ОМС и часто используют более дорогое современное оборудование. А офтальмологический центр с сетью аптек отправил такой комплекс по регионам, чтобы повысить выручку и доступность своих услуг. Пациентам проверяют зрение и выписывают направления на бесплатные и платные операции: «частникам» проще лавировать в системе ОМС, чем госучреждениям. К тому же в последних неохотно компенсируют командировки врачам, и те не имеют желания выезжать в районы.

Мобильные комплексы чаще используются в тех регионах, где есть нефтяные шахты или золотодобыча: там требуется проводить профосмотры и проверять здоровье персонала.

Клиники готовы иметь дело с электронной регистратурой и цифровыми медкартами и в некоторых случаях просят оснастить рабочие места врачей ноутбуками и связать их базы через интернет с облачными ресурсами головных учреждений. Так уже некоторое время работают в Башкортостане. В других регионах все зависит от степени цифровизации учреждений.

А вот с телемедициной все сложнее. Хотя такие проекты есть, врачам и разработчикам кажется, что правовая база не позволяет в полной мере использовать телемедицинские консультации в «походных условиях», где они нужны больше всего. Это касается и лицензий на оказание медицинской помощи, которые привязаны к четырем стенам стационара, и защищенных каналов связи (их трудно обеспечить на селе), и выписки рецептов. Передать рентгеновские или маммографические снимки через сети сотовой связи едва ли возможно. Потому и спрос на телемедицину применительно к мобильным поликлиникам и ФАП пока ограничен до крайности. Вместе с телемедицинской техникой и электронной регистратурой пришлось бы возить айтишника: вдруг электроника разладится из-за тряски на ухабах. Пока компьютерщик возится с софтом, а плохо владеющий клавиатурой врач одним пальцем набирает диагноз, на улице, под дождем или в мороз, ждут пациенты. Но был бы запрос, парируют производители, решим эти проблемы.

Передвижной госпиталь | Фото: gccompany.ru

Нужно только определить, кто формирует заказ от региона и почему именно такой заказ. Региональный Минздрав пишет: есть потребность в том, чтобы такие-то специалисты могли работать с таким-то числом пациентов, формулирует характеристики и с ними выходит на аукцион. Но ближе к делу оказывается: в заказ внесены изменения, потому что свое слово сказал «начальник транспортного цеха». Он понимает, что не найдет шоферов для 20-метрового автопоезда. «Такие водители, как правило, дальнобойщики, зарабатывающие хорошие деньги. На маленькую зарплату в лечебные учреждения они не идут. Поэтому начальники гаражей склоняются к выбору небольших машин, – объясняет все тот же эксперт, просивший не называть его имени. – Начальник гаража диктует, на каком шасси должен быть комплекс: иначе машина не влезет в гараж. Оказывается, кроме покупки передвижной поликлиники нужно подумать о выделении штатного места для нее, запланировать финансирование под хранение комплекса. Был случай, когда новая машина физически не смогла заехать в лечебное учреждение, к которому приписана, и оно решало вопрос об аренде участка у автобазы. Таких ситуаций много. Поэтому на первый план часто выходят хозяйственные моменты, а задачи комплекса и комфорт врачей оказываются на втором. У нас заказывают и теплый пол, и душевые кабины, и спальные места для водителя и персонала. Но порой комплекс выделяется лечебному учреждению, главврач которого хватается за голову: как я буду его на баланс вешать, что мне с ним делать, зачем мне его дали?».

В регионах, где мобильная поликлиника «приписана» к сильным медучреждениям, ей, скорее всего, гарантированы правильное обслуживание и использование, на выезды по области отправляются сработавшиеся специалисты, а не наскоро сколоченная команда.

Первичный уровень здравоохранения только начинает меняться, так что и оригинальных инноваций, и катастрофических просчетов при внедрении мобильных комплексов в ближайшие годы будет достаточно.