Краеугольный камень страховой модели здравоохранения 

Например, Польша (чье здравоохранение было почти «советским») начала создание своей системы медицинского страхования позже России. Но поляки не пошли по российскому пути превращения ОМС в промежуточный (не страховой и не бюджетный) институт, а сразу создали построенную на страховых принципах систему. Результат – в 2016 г. Польша заняла 18-е место в рейтингe Most Efficient Health Care агентства Bloomberg, обогнав многие развитые страны. Россия в этом рейтинге из года в год занимает последнее, 55-е место. При этом наши общие расходы на медицину (бюджет, ОМС, корпорации и население) выше, чем в Польше: 1836 долл. на душу и 7,1% ВВП против 1570 долл. и 6,3% ВВП (данные ВОЗ, 2014 г.). Почему? На этот вопрос отвечают первый директор Федерального фонда ОМС, д.э.н. Владимир Гришин и независимый эксперт, к.м.н. Андрей Рагозин. 

Андрей Рагозин (слева) и Владимир Гришин

Наценка от врача

Сегодня наша медицина – причудливая эклектика страховой и советской нормативно-распределительной моделей. Их главное различие – отношение к созданной трудом врачей добавленной стоимости. Любому испытавшему радость выздоровления очевиден факт этой новой стоимости, как и то, что она обладает максимумом потребительских качеств. Конкурировать со здоровьем могут лишь продукты питания, вода для питья и воздух для дыхания.

Учет созданной врачами стоимости является краеугольным камнем страховой модели и следующего этапа ее эволюции – «британской» бюджетной модели, где врач становится бюджетодержателем. Это значит, что медицинские услуги оплачиваются не по себестоимости, а с наценкой. Отсюда инвестиционная привлекательность здравоохранения, его вклад в экономику (10–17% ВВП развитых стран) и признание врача субъектом права. Почему это важно? 

Эффективность и безопасность современной медицинской помощи – результат разделения труда и ответственности между лечащим (принимающим клинические решения) врачом и теми, кто обеспечивает его работу. Например, вплоть до 60-х гг. прошлого века хирург отвечал и за операцию, и за наркоз. Это ограничивало объем операций, а смерть пациента во время даже простого вмешательства была обычным явлением. Появление профессии анестезиолога и разделение ответственности за пациента между ним и хирургом многократно снизили летальность и обеспечили прорыв в развитии хирургии. При этом работа лечащего врача не может быть полностью стандартизирована и остается опасным ремеслом. В XXI веке исход лечения по-прежнему зависит от личного опыта, интуиции, мотивации, а в хирургии – от навыков ручного труда врача, зачастую действующего в ситуации неопределенности. Разделение труда, риск и ремесленный характер врачебной профессии требуют отделить личную профессиональную ответственность врачей от обезличенной ответственности обеспечивающих их работу клиник – юридических лиц.

Поэтому высокое качество медицинской помощи в развитых странах – результат разделения обязанностей между врачами и клиниками. Врачи там являются субъектом права: получают лицензию (право на практику), несут юридическую и страхуют экономическую ответственность за свои клинические решения и манипуляции. Клиники отвечают лишь за должные условия для практики врачей. Поэтому они проходят аккредитацию, которая подтверждает состояние их помещений, наличие оборудования и организацию работы параклинических служб – диагностики, оперблока и т.д.

Наследный нищий

В СССР услуги (как медицинские, так и любые другие) не признавались товаром, их оказание не считалось производством и не учитывалось в ВНП. Единственным «инвестором» в медицину было государство. Оно же оплачивало медицинскую помощь по ее себестоимости – по сметной норме необходимых для ее оказания затрат. Тем самым советское государство не признавало создание врачом новой стоимости.

Игнорировалось в СССР и мнение о производительном характере труда врача ряда экономистов и ученых (С. Струмилин, Г. Попов и др.), которые впервые в мире оценили мультипликативный эффект расходов на медицину. Так, по производительности труда они оценивали этот эффект от 1:5 до 1:20. Иначе говоря, 1 рубль, вложенный в медицинскую помощь работающему населению, позволяет экономике создать до 20 рублей новой стоимости. Тем самым советские ученые обосновали теоретическую возможность финансирования наценки в тарифе на медицинские услуги не соплатежами населения и превращением здравоохранения в «бизнес на болезнях», а за счет его мультипликативного эффекта на экономику. По сути, параллельно нобелевским лауреатам Т. Шульцу и Г. Беккеру они вели работу по созданию теории человеческого капитала. Разница в том, что Шульц и Беккер изучали экономический эффект затрат на образование – наши соотечественники сделали расчеты применительно к медицине. Однако результаты этих исследований оказались не востребованы в СССР, забыты в современной России и практически неизвестны в развитых странах. Отсюда взгляд нашей элиты на врачей как на бюджетных нахлебников, а на здравоохранение ­– как на затратную сферу.

Советский врач не был субъектом права, поэтому его экономическая безответственность протезировалась страхом уголовной ответственности. «Историю болезни ты пишешь для прокурора» – говорили советские врачи молодым коллегам. Но при этом в СССР врачам гарантировалась пожизненная занятость и рост уровня жизни по мере повышения квалификации и стажа подобно системе пожизненного найма в Японии. Отсюда селекция советских врачей и их «самурайская» приверженность долгу.

Сегодня наше здравоохранение формально страховое: страхователи платят взносы ОМС, а страховщики оплачивают медицинские услуги. Но де-факто российская медицина работает как советская – административно распределяя деньги между больницами и обесценивая стоимость, созданную трудом медработников. Тариф ОМС на медицинские услуги не содержит наценки и рассчитывается по себестоимости, а зачастую и ниже. Причина в примитивности учета затрат и отчетности лечебных учреждений. Сегодня никто не знает реальную себестоимость медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС, как и то, на что тратят деньги клиники. 

Такой системе врач как субъект права не только не нужен, но и опасен. Поэтому ответственность врачей и клиник в России не разделена.

Лицензию (право на оказание медуслуг) получают лечебные учреждения. Врачи проходят «аккредитацию», которая подтверждает их профессиональные знания и навыки, но не устанавливает юридическую и экономическую ответственность за судьбу пациента. Тем самым лечащий врач отвечает за процесс выполнения трудовых обязанностей (принял пациента ­– сделал назначения – выполнил операцию), но ответственность за результат лечения возложена на обезличенное юридическое лицо – лечебное учреждение. Сегодня в России создано огромное число органов, защищающих права пациентов, но формально никто не несет личной ответственности за результат лечения.  

В случае осложнений или смерти пациента этот абсурд обычно разрешается тем, что администрация клиники рекомендует пострадавшим обращаться с иском к врачу, а врача увольняет. Другой вариант не менее абсурден – иск за ошибки врачей к главному врачу, который пациента в глаза не видел. Эта коллективная безответственность за судьбу пациента тянется уже третье десятилетие и по мере выбывания советского поколения врачей (которые не могут позволить себе плохо работать) ведет к росту числа действительно жутких случаев. Отсюда запрос общества на личную профессиональную ответственность врачей. Председатель Следственного комитета РФ Александр Бастрыкин говорит о трехкратном росте обращений по поводу ненадлежащих действий медиков за последние 5 лет, но это только верхушка айсберга. Однако, не превратив врачей в субъектов права, вылечить медицину Уголовным кодексом невозможно.

Отсюда конфликт между правами и обязанностями врачей. С одной стороны, к ним предъявляются высокие требования, не сопоставимые с любой другой профессией. Только начальная подготовка требует 8 лет. С другой стороны, реформы превратили врачей в плохо оплачиваемых наемных работников, а «оптимизация» лишила гарантий занятости. Вдобавок над ними подвесили дамоклов меч криминализации ошибок – вопреки тому, что не ошибается лишь тот, кто ничего не делает, а пострадавшие от осложнений обычно хотят компенсацию, а не доктора в тюрьме. Отсюда антиселекция врачей, их «бегство с рабочих мест» и замена мигрантами из стран СНГ и Средней Азии.

Кто виноват и что делать?

Советская модель финансировалась по «остаточному принципу» – стремясь снизить цену медицинской помощи до ее минимальной себестоимости. Отсюда технологическое отставание и неизбежность страховых реформ. Однако страховая модель заведомо дороже, поскольку учитывает созданную врачами добавленную стоимость. Поэтому создание системы ОМС в начале 90-х требовало ощутимо увеличить расходы на здравоохранение или отложить страховые реформы до лучших времен.

Денег не дали, но и от реформ не отказались. Отсюда «промежуточность» здравоохранения, отказ от превращения врачей в субъект права и по-прежнему возникающие вопросы о векторе развития – к страховой или советской системе. Не пора ли прекратить обманывать самих себя? Необходимо политическое решение о расчете тарифов ОМС на медицинские услуги на основе их реальной себестоимости с добавлением наценки – то есть наведение порядка в учете затрат и отчетности лечебных учреждений и увеличение бюджета системы ОМС. Значительную часть этих денег можно найти ревизией и консолидацией прямых и опосредованных расходов государства на медицину, которые не контролируются Минздравом. Опыт есть: в 1990 г. в СССР такая ревизия увеличила бюджет здравоохранения почти на 0,4% ВВП. Поэтому поставленная Президентом России задача перевода здравоохранения на страховые принципы вполне выполнима. Пора превратить нашу медицину в объект национальной гордости, а наших врачей – в элиту общества.