Медицине неоткуда ждать манны небесной

Государственный почин

Благодаря масштабным вложениям бюджетных средств, начатым в 2006 году в рамках нацпроекта «Здоровье», отрасль получила системный толчок к развитию, заявил на экспертной дискуссии «Инвестиции в здравоохранение в 2006–2016 годах: работа над ошибками» на Гайдаровском форуме первый заместитель министра здравоохранения РФ Игорь Каграманян. Результатом этого, по его словам, стало, в частности, повышение доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи. Если до реализации нацпроекта получить такую помощь можно было только в федеральных учреждениях, государственные инвестиции позволили существенно расширить географию оказания ВМП, были построены высокотехнологичные медцентры в федеральных округах, субъектах РФ. Так что теперь время ожидания планового ВМП в России не превышает 30 дней, что намного меньше, чем во многих странах Европы, подчеркнул он.

Министр здравоохранения Республики Татарстан Адель Вафин подтвердил, что значимость многомиллиардных государственных инвестиций в отрасль сложно переоценить. Этот регион считается передовиком по привлечению ресурсов в здравоохранение, причем участвует не только в различных федеральных программах на условиях софинансирования, но и прорабатывает собственные, реализуя проекты с привлечением частного капитала. «На региональные деньги были модернизированы ведущие клиники. По тем временам было выделено 3 млрд рублей, мы называли это региональным компонентом нацпроекта «Здоровье», - рассказал Адель Вафин.  

Около 11 млрд рублей было привлечено в программу модернизации здравоохранения республики в 2011-2013 годах за счет средств фонда ОМС. Эти средства получили значительное региональное софинансирование, что позволило модернизировать приемно-диагностические отделения во всех ведущих клиниках, центральных районных больницах. «Мы посмотрели, насколько наши больницы, которым 30 и более лет, могут быть эффективными. Не могут, если не провести их реконструкцию, если не построить современные приемно-диагностические отделения, хирургические корпуса с самыми современными операционными, отделениями реанимации и интенсивной терапии. Логистика – сегодня очень важный компонент, и в это нужно вкладываться», - уверен Адель Вафин.

Кроме того, в создание трех региональных центров ВМП в Татарстане – в Казани, Альметьевске и Набережных Челнах - активно вкладывали средства частные инвесторы, особенно «Татнефть». Так, на условиях ГЧП в 2008 году в столице нефтяников Альметьевске был открыт кардиологический комплекс, в который компания вложила больше 1,5 млрд рублей. К этому региональному высокотехнологичному центру прикреплены сегодня 10 территорий республики, клиника проводит ежегодно около 800-900 коронарных стентирований. «Помимо инфраструктуры важны кадры, человеческий потенциал. Должны быть люди, у которых есть интерес, поддерживаемый  теми объемами ВМП, которые оплачивает регион», - подчеркнул Адель Вафин.

Бизнес выжидает

Однако не у всех субъектов имеются такие богатые спонсоры. А чисто инвестиционных проектов в медицине, в отличие от фарминдустрии, пока единицы. Директор Департамента социального развития Минэкономразвития РФ Юлия Михеева смогла назвать таковых лишь два: сеть клиник «Доктор рядом» в Москве и сеть частных центров томографии Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС). Поэтому, по ее словам, необходимо создавать условия для того, чтобы сфера здравоохранения была привлекательна для бизнеса. Без этого в нынешних экономических условиях государству сложно будет продолжать политику, направленную на сохранение человеческого капитала, прежде всего на снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. «Возможности федерального бюджета в плане вложений в строительство высокотехнологичных центров и развитие современных технологий, на мой взгляд, будут ограничены. Бюджеты субъектов за исключением благополучных регионов не смогут себе этого позволить. Поэтому мы должны понимать, что в ближайшее время наша задача - создание условий для прихода бизнеса», - подчеркнула Юлия Михеева. 

Государственные расходы на здравоохранение в 1991–2015 годах, % в общих расходах на здравоохранение в 1991 году в реальном выражении

Примечание: Государственные расходы складываются из затрат федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на здравоохранение, включая взносы на ОМС неработающего населения, и взносов на ОМС работающих граждан.

Источник: Расчет ВШЭ по данным Минфина России с использованием индексов-дефляторов ВВП.

Однако власти пока не определились, чем именно они будут заманивать инвесторов в медицину. Один из вариантов, по словам представителя Минэкономразвития, - включение инвестиционной составляющей в тарифы ОМС. Причем делать это предлагается не за счет повышения страховых взносов, а за счет соплатежей населения. 

В сфере оказания медуслуг сейчас действительно непонятно, как возвращать инвестиции, подтвердил председатель правления МИБС Аркадий Столпнер. В фармотрасли есть установленные цены препаратов, а если наценка небольшая, то можно заработать на объеме заказа. Хуже, когда каждый пациент, услуга приносят убыток, посетовал он. По словам инвестора, частные компании отрезаны от финансирования ВМП, прерогатива получения этих денег у федеральных и других госучреждений. А тарифы ОМС, мало того, что не содержат инвестиционной составляющей, зачастую еще и не наполнены, то есть недостаточно экономически обоснованны.

Возврат инвестиций возможен только при достижении определенного баланса. Бизнес может оказывать услуги по ОМС, а зарабатывать на свободном рынке. Но государству надо определиться, в каком направлении планируется развитие системы здравоохранения – будет ли рост  бесплатных или платных услуг. И если ставится цель сократить количество платных пациентов, тогда в тарифах ОМС должна появиться инвестиционная составляющая, иначе вкладывать деньги в медицину бизнес попросту не сможет, констатировал Аркадий Столпнер.

Частный бизнес работает за добавленную стоимость, и задача органов управления создать ему соответствующие условия, согласился депутат Госдумы, бывший заместитель министра здравоохранения и министра финансов РФ Айрат Фаррахов. «У нас колоссальный дефицит в здравоохранении, у нас серьезные проблемы со здоровьем населения. Конечно, приятно, что и в сложные годы наше здравоохранение демонстрирует большую устойчивость: растет ожидаемая продолжительность жизни, снижается смертность. Но перед нами стоят серьезные вызовы, которые требуют не просто госфинансирования здравоохранения, но и привлечения серьезных дополнительных ресурсов. Надо искать новые источники. Растет количество пожилых людей, в ближайшие годы на 1 млн в год будет снижаться количество трудоспособного населения, инновации в здравоохранении способствуют появлению большого количества новых более эффективных лекарственных препаратов и приводят к удорожанию лечения. Поэтому надо думать, каким образом наша программа госгарантий будет выполняться. Нам необходима стратегия и понимание целей, от них будет зависеть объем инвестиций, которые мы сможем привлечь в нашу систему здравоохранения», - констатировал он.

Кнут и пряник

Оптимизировать расходы государства на здравоохранение в части лекарственного обеспечения, по мнению президента группы компаний «Новартис» Вадима Власова, поможет зарождающийся во всем мире тренд, направленный на увязывание вопросов ценообразования и бюджетирования с эффективностью лечения. По его словам, максимальную доступность лекарственного обеспечения могут обеспечить прежде всего дженерики. «Но фармацевтика – очень инновационная промышленность, и более эффективные инновационные препараты всегда будут находиться в противоречии с бюджетными возможностями. Поэтому, наверное, в ближайшие годы нужно будет уделять внимание такому направлению, как outcome based payment, дословно - платеж, основанный на исходе, ценностная медицина, когда оплата осуществляется после того, как становится понятно, помог препарат в лечении или нет. Естественно, это всегда необходимо будет доказывать. Для этого нужен специальный институт, какие-то платформы, которые обеспечивали бы доказывание эффективности того или иного препарата за счет сокращения госпитализации или исключения повторной госпитализации, либо продления жизни. Очевидно, что надо это начинать, надо запускать пилотные проекты, начинать с определенных терапевтических областей и мы как промышленность готовы в этом поучаствовать», - сообщил он и добавил, что соответствующее предложение уже направлено в Минздрав и по некоторым терапевтическим областям сейчас планируем запустить пилотный проект.

Начальник Управления социальной сферы и торговли ФАС России Тимофей Нижегородцев считает, что привлечению инвестиций в сферу здравоохранения будет способствовать более жесткое ее регулирование. Он привел статистику по выездному и въездному медицинскому туризму, которая свидетельствует явно не в пользу отечественных медучреждений. В 2014 году выехали за рубеж для получения медпомощи из России примерно 130 тысяч человек, в 2015-м – 100 тысяч, в 2016-м на фоне санкций, девальвации рубля и проблем с мигрантами в европейских странах – 70-80 тысяч. Однако, несмотря на такое снижение, разница между выездным и въездным туризмом остается 10-кратной. «Медуслуги – важный вопрос, беспокоящий ФАС. Находясь в контексте международной конкуренции в части оказания медицинской помощи мы, к сожалению, пока не демонстрируем каких-то серьезных успехов. Мы провели программу модернизации, оборудовали клиники, создали ГЧП, привлекли туда иностранных участников, мы даже в Сколково освободили медорганизации от всякого регуляторного надзора. И что? Получается, что привлекательность СЗ для граждан, которая обеспечивает возврат инвестиций, включая государственное финансирование, на низком уровне. Есть проблема с доверием к качеству медицинской помощи в РФ. Сейчас в лидерах медицинского туризма Таиланд, Индия, Сингапур. 50 лет назад в этих странах вообще не было здравоохранения, тогда как у нас уже существовала РАМН», - отметил он.

По мнению представителя ФАС, когда люди решают, куда везти свои деньги, на первом месте стоит вопрос доверия к регуляторной системе, и только на втором – вопрос цены. «Самая привлекательная система здравоохранения для потребителей это система с очень суровой, зубодробительной контрольной системой, там, где обеспечивается тотальный контроль за деятельностью медицинского сообщества, обращением лекарственных препаратов, медицинских изделий. И чем мощнее этот контроль и надзор – тем выше инвестиционная привлекательность региона, в который идет приток медтуристов», – уверен Тимофей Нижегородцев.