ОМС без социальной солидарности: пациенты «мешают работе», а труд врачей оказался «убыточен»

Таблица 1. Расходы на общественное здравоохранение

* В. Гришин, 1991

 ** ВОЗ, 2015 

Налицо провал реформ. Сегодня денег на медицину минимум в 2 раза меньше, чем нужно для ее общедоступности по опыту развитых стран, и значительно меньше, чем в СССР. При этом по сравнению с Советским Союзом выросла техническая оснащенность отрасли и затраты на покупку оборудования, его обслуживание, ремонт и расходные материалы. С другой стороны, переход от сметного финансирования на страховую оплату потребовал создать армию высокооплачиваемого немедицинского персонала для оформления, учета, экспертизы и оплаты медицинских услуг. Поэтому сегодня до врача и пациента доходит примерно в 1,5 раза меньше денег, чем в СССР. Парадокс: в рамках реформ к бюджету добавили внебюджетные средства ОМС, а денег стало меньше.

Отсюда дефицит Программы государственных гарантий, который покрывается падением доступности помощи («оптимизация») и обнищанием медицинских работников. Причина – ошибки в реформах здравоохранения и создании системы ОМС. Федеральный закон от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определяет ОМС как вид социального страхования. Однако нормы и практики применения этого закона противоречат как Федеральному закону от 16.07.1999 г. «Об основах обязательного социального страхования», так и принятым во всем мире принципам социального страхования (Таблица 2).

Таблица 2

Принцип социальной солидарности в России обычно излагают так: богатые платят за бедных, здоровые – за больных, государство – за неработающих. Это не так. На самом деле в странах с социальным страхованием платят все. Работники платят взносы солидарно (поровну) с работодателями, а дополнительное страховое покрытие, как правило, приобретается у «своего» страховщика ОМС. При этом взносы работодателей зависят от условий труда, а взносы работников – от их приверженности здоровому образу жизни и назначенному лечению. Это принципиальное отличие управления риском в социальном страховании от коммерческого страхования (ДМС), где размер взноса зависит от пола застрахованных, их возраста и наличия хронических болезней. В свою очередь, взрослые неработающие (пенсионеры, инвалиды и безработные) и самозанятые платят процент от пенсий, пособий и заработков солидарно со страхующим их государством. Пациенты платят соплатежи солидарно с социальным страхованием – интегрированные с тарифами на медуслуги и клиническими рекомендациями. Если назначение признано обязательным – оно полностью оплачивается страховщиком. Соплатеж за желательное назначение (доплата пациентом разницы между ценой медуслуги и тем, сколько за нее платит страховщик) зависит от ее клинически доказанной эффективности. Точно так же солидарно идут соплатежи за более комфортное пребывание в стационаре, за замену дженерика патентованным препаратом или за выбор пациентом более качественного импланта. Методы с недоказанной эффективностью полностью оплачивает сам пациент. 

С другой стороны, социальная солидарность превращает социальное страхование в общенациональный канал финансирования медицинской помощи. Ведомственной медицины в странах с социальным страхованием нет, потребитель платных услуг и ДМС – узкий круг частных лиц с высоким доходом, а из бюджета оплачивается военная медицина, работа университетских и научных клиник, а также те виды помощи, которые трудно или невозможно оплатить с помощью страхования – скорая помощь, психиатрия, борьба с эпидемиями, санитарное просвещение, социально значимые болезни. 

Социальная солидарность уплаты взносов требует солидарности их расходования. Поэтому в социальном страховании разных стран в той или иной форме реализован принцип коллегиального самоуправления. Это значит, что система управляется представителями тех, кто в ней заинтересован и солидарно платит взносы – работодателей, работников и государства.  

Тем самым принцип социальной солидарности обеспечивает одноканальную консолидацию бюджетного и внебюджетного финансирования, объединяет общество и превращает социальное страхование в эффективный институт.

Во-первых, он гарантирует гражданам равные права на охрану здоровья независимо от доходов, места жительства и социального статуса. Во-вторых, он зависит от бюджета лишь в части взносов на неработающих. В-третьих, он позволяет оплатить медицинскую помощь по выгодному для лечебных учреждений «полному» тарифу, который рассчитывается как себестоимость медуслуги (включая амортизационные отчисления) с добавлением наценки, которая отражает созданную медицинским трудом добавленную стоимость. 

Тем самым социальная солидарность, с одной стороны, делает возможными как самоокупаемость лечебных учреждений (покрытие текущих затрат), так и их самофинансирование. Восстановление изношенных основных средств и расширенное воспроизводство идет за счет собственных ресурсов (амортизационных отчислений и формируемой из наценки прибыли) и внешних источников. В условиях «полного тарифа» клинике доступен кредит и рыночные инвестиции, востребованы инновации. Из самофинансирования клиник – их рыночная конкуренция и работоспособность страховых механизмов. Это значит: соответствие взносов рискам, резервов страховщиков – их обязательствам, а потоков пациентов в лечебные учреждения – цене и качеству услуг: «деньги следуют за пациентом». Тем самым система ориентирована на пациента и поддержку спроса, а рост финансирования здравоохранения идет через увеличение тарифов на медицинские услуги. 

С другой стороны – поскольку люди ценят лишь то, за что платят лично, – социальная солидарность лично уплачиваемых взносов превращает созданную врачами стоимость из бесплатной абстракции в конкретную, имеющую денежное выражение и потребительскую ценность категорию. В свою очередь, страховые механизмы и коллегиальное управление распределяют эту стоимость между всеми членами общества. Врачи становятся высокооплачиваемым «средним классом». Застрахованное население получает новую стоимость восстановленного здоровья и трудоспособности, потребительская ценность которых выше любой другой стоимости, созданной человеком: источником всех благ является труд, а здоровый бедняк счастливее больного короля. Поэтому солидарная оплата медицинской помощи с наценкой означает рост ВВП за счет создания новой стоимости с максимумом потребительских качеств. Работодатели и экономика в целом выигрывают от инфраструктурного и мультипликативного эффекта здравоохранения. Даже ГУЛАГ не мог работать без больниц, а эффективность производства требует хорошего здоровья и трудового долголетия работников. Поэтому пенсионный возраст 67 лет для мужчин и женщин в развитых странах – результат хорошо оплаченной эффективной медицины. Наконец, государство получает нематериальный актив социального мира и политической стабильности. Его нельзя перевести в деньги, но трудно переоценить. Давно канул в лету СССР с его «остаточно финансируемым» здравоохранением. А Куба, которая расходует на медицину как Швейцария (11% ВВП), до сих пор упрямо строит коммунизм под боком США.

Тем самым благодаря социальной солидарности каждый член общества обретает счастье выздоровления как пациент, получает уверенность в завтрашнем дне и пользуется благами социального мира как гражданин, продлевает трудовое долголетие как работник, повышает производительность труда как работодатель, обретает новые возможности как бизнесмен, а если он член правящей элиты – обретает уверенность в политической стабильности. Социальное страхование превращает здравоохранение в уникальную производственную отрасль, где сочетаются максимум потребительской ценности с неисчерпаемым спросом, колоссальный задел технологической революции с инвестиционной привлекательностью, а интересы элиты – с интересами общества. Принято считать, что у развитых стран более высока доля затрат на здравоохранение в ВВП потому, что они богаты. Между тем все обстоит ровно наоборот. Развитые страны богаты в том числе потому, что приоритет здравоохранения в структуре их национальных расходов обеспечивает как многократный мультипликативный эффект, так и прямой вклад медицины в ВВП (9–17%), что в 5 раз больше их оборонной промышленности и в 2 раза больше цифровой экономики.

Через оплату медицинской помощи с наценкой – признание обществом медицинского труда производительным и высокий социальный статус врача. В странах с социальным страхованием врач – полноправный участник страховых отношений и субъект права. Отсюда разделение труда и ответственности между медиками и лечебными учреждениями. Клиники проходят аккредитацию, которая подтверждает должные условия для практики врачей. Врачи получают лицензию (право на практику) и несут личную юридическую и экономическую ответственность за клинические решения и манипуляции. Поэтому осложнения лечения являются предметом гражданских исков и разбирательств профессиональных ассоциаций – именно они, а не государство проводят лицензирование врачей в странах с социальным страхованием. 

Что в нашей системе ОМС? Вместо социальной солидарности – причудливое сочетание социального иждивенчества и социал-дарвинизма. Взносы платят лишь государство, работодатели и ИП. Основная часть самозанятых не платит вообще, а работники и неработающие даже не знают размер уплачиваемых за них взносов. При этом взносы работодателей не зависят от условий труда. Вместо солидарных взносов работников и интегрированных с ОМС соплатежей пациентов создан, с одной стороны, огромный рынок дублирующих ОМС платных услуг, которые оказываются преимущественно государственными клиниками. Его размер достиг 36,4% национальных расходов на здравоохранение (ВОЗ, 2015). Для сравнения, в Германии этот показатель лишь 12,5%. С другой стороны – немыслимый для стран с социальным страхованием рынок корпоративного ДМС, который субсидируется государством как напрямую (через ДМС чиновников и работников госсектора экономики), так и косвенно – через налоговые льготы на прибыль предприятий и НЛДФЛ работников.

Вместо одноканальной общенациональной консолидации финансирования в России налицо его региональная, ведомственная и сословная дезинтеграция на множество независимых друг от друга каналов. Помимо системы ОМС, за медицинскую помощь платят федеральный бюджет (в т.ч. бюджет Минздрава, других министерств и ведомств), бюджеты регионов и муниципалитетов, ведомственная и госкорпоративная медицина, ФСС (платит за реабилитацию и санаторно-курортное лечение) и даже ПФР (в рамках т.н. набора социальных услуг).

Дезинтегрирована даже святая святых – военная медицина. Если в СССР военно-медицинская инфраструктура использовалась в интересах всех ведомств (медсанбаты Минобороны лечили пограничников, а госпиталь внутренних войск, если нужно, помогал армейцам), то сегодня доступность помощи зависит от цвета погон, а права на ОМС наши военные лишены. Задумаемся: не платящие взносов самозанятые имеют право лечиться по ОМС, а военнослужащие поражены в правах. При этом ни одна ведомственная система (в том числе военная) не обеспечивает «прикрепленных» всеми видами помощи, в ДМС масса нестраховых случаев, а чтобы решать все проблемы со здоровьем с помощью «кассовой» медицины, нужно быть очень богатым человеком. С другой стороны, потребители платных услуг, ДМС и ведомственной медицины в России получают не «высококачественную», а просто нормальную медицинскую помощь – какой она должна быть и в ОМС, если будут обеспечены выгодные для клиник тарифы. В результате финансирование нашей медицины напоминает известный советский мультфильм о глупом богаче, который потребовал сшить из одной шкуры побольше шапок – в итоге получил 7 маленьких шапочек, которыми невозможно покрыть голову. При этом нет равенства медицинских гарантий – доступность помощи зависит от региона, места работы, социального класса и уровня доходов.

Из-за отсутствия социальной солидарности – дефицит Программы государственных гарантий и заведомо убыточный для клиник «эрзац-тариф» ОМС. Он ниже себестоимости медуслуг, не покрывает ряд текущих затрат (например, обслуживание и ремонт оборудования), в нем нет амортизационных отчислений и нет наценки. Тем самым, с одной стороны, честная (без приписок) работа клиник в ОМС планово-убыточна, и даже простое воспроизводство невозможно без постоянных внешних затрат бюджета на покрытие текущих расходов и на восстановление основных средств. Соответственно, кредит не доступен, рыночные инвестиции связаны с риском, а за инновации некому платить.

В этих условиях центральной фигурой становится не потребитель (пациенты), а производитель – лечебные учреждения. Из-за дефицита средств ОМС их приходится распределять между клиниками административно – без каких-либо страховых или рыночных механизмов. Поэтому, с одной стороны, возможности страховщиков по защите прав застрахованных сведены к минимуму, а вместо принципа «деньги следуют за пациентом» работает принцип «деньги идут перед пациентом или вместо пациента». Отсюда подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, «прикрепление» к поликлиникам, госзакупка лекарств вместо лекарственного страхования и попытки развивать здравоохранение не через увеличение тарифов ОМС, а через инвестиции в инфраструктуру. Отсюда необходимость административного управления системой ОМС государством. С одной стороны, коллегиальность в условиях дефицита грозит управленческим коллапсом. С другой стороны – о чем советоваться с работодателями, которые зачастую платят на ДМС больше, чем на ОМС, при этом – независимо от вредных условий труда, заболеваемости и травматизма персонала? Нужно ли учитывать мнение регионов, которые платят на страхование неработающих примерно в 4 раза меньше, чем нужно? Зачем в правлении ФОМС представители профсоюзов, если работники не платят взносы?

В СССР оказание «нематериальных» услуг (не только медицинских, но и любых других – торговых, финансовых, транспортных или бытовых) не считалось производством, не учитывалось в ВНП и оплачивалось по нормативной себестоимости без наценки. Тем самым труд врача не признавался производительным – но он хотя бы не считался убыточным. Сегодня в «промежуточном» ОМС медицинская помощь оплачивается не только без наценки, но и ниже себестоимости, то есть с экономической точки зрения труд врача наносит обществу убыток. Поэтому экономия на труде (низкие зарплаты медработников, увеличение норм обслуживания и увольнения) – такой же важный инструмент баланса дефицитной системы ОМС, как и снижение доступности помощи: «оптимизация» и рост платности.

Отсюда же низкий даже для стран «третьего мира» социальный статус нашего врача и перевернутая с ног на голову система ответственности за качество помощи. В отличие от стран с социальным страхованием, лицензию в России получают не врачи, а юридические лица – клиники. Тем самым лечебные учреждения несут формальную ответственность и за условия оказания помощи, и за действия своих врачей. Врачи же проходят «аккредитацию» (что является абсурдом с точки зрения технического регулирования), отвечают лишь за выполнение трудовых обязанностей (принял пациента – выполнил операцию) и не несут личной ответственности за результат лечения – за это формально должно отвечать руководство клиники, которое пациента в глаза не видело. Отсюда попытка обеспечить личную ответственность врачей по-советски: страхом уголовного преследования. Однако в СССР врачи имели статус госслужащих. Им гарантировались пожизненная занятость, жилье, рост доходов в соответствии со стажем и квалификацией, повышенная пенсия. Неудачные реформы лишили их гарантий госслужбы, но не создали экономических условий для превращения в участников страховых отношений, приравняв по гарантиям занятости и доходам к работникам фастфуда. В этих условиях криминализация осложнений лечения лишь разрушает отрасль – ведет к перетоку кадров в коммерческую медицину, антиселекции врачей, их уклонению от лечения тяжелых больных и «бегству с рабочих мест». Поэтому если не остановить кампанию «дел врачей», лечиться скоро будет не у кого. Это реальная угроза жизни и здоровью каждого гражданина России, угроза национальной безопасности. 

Таким образом, созданная в России система ОМС – не имеющий ничего общего с социальным страхованием «промежуточный» институт, неэффективность которого обусловлена отсутствием социальной солидарности и ведет к обнищанию медработников, падению доступности помощи и разрушению здравоохранения. Очевидное решение – превратить систему ОМС в полноценное социальное страхование, принципы которого проверены вековой мировой практикой и доказали эффективность в странах с очень разной культурой и экономикой – в Германии и Японии, в Чили и Польше. Какие должны быть первые шаги?

Во-первых, превратить ОМС в общенациональную, построенную на социальной солидарности систему, обеспечив коллегиальность ее управления. Это значит – реальное равноправие представителей государства, работодателей и профсоюзов, принятие только согласованных всеми сторонами решений и обеспечение личной ответственности за эти решения.

Во-вторых, это консолидация в ОМС бюджетного и внебюджетного финансирования медицинской помощи с достижением порога общедоступности современной медицинской помощи – не менее 6% ВВП: 

а) запрет на оказание платных услуг государственными ЛПУ с их заменой на соплатежи пациентов, интегрированные с тарифами ОМС и клиническими рекомендациями;

б) солидарность уплачиваемых поровну взносов на ОМС работников и работодателей. При этом взносы работодателей должны зависеть от условий труда, а работников – от из приверженности здоровому образу жизни и назначениям врачей;

в) солидарные с государством обязательные для всех взносы неработающих и самозанятых;

г) отмена налоговых льгот для корпоративного ДМС;

д) ревизия расходов бюджетов всех уровней, ведомств и госпредприятий, их консолидация и направление в бюджет ОМС. (Опыт такой ревизии, проведенной одним из авторов статьи в СССР в конце 80-х годов 20 века, позволил «найти» дополнительно 0,5% ВВП. Финансовая дисциплина в СССР была жестче – это дает основания полагать, что сегодня Минфин, Минздрав и Счетная палата «не видят» до 1,5% ВВП таких скрытых расходов);

е) ревизия ведомственной и госкорпоративной медицины, радикальное сокращение прикрепленного контингента и приватизация избыточных технологических мощностей;

ж) перенос с регионов на федеральный бюджет страхования неработающих. 

В-третьих, после наполнения ОМС деньгами – добиться его экономически обоснованных «полных» тарифов, рассчитанных с учетом фактической себестоимости медуслуг, с включением амортизационных отчислений и с добавлением наценки. Не нужно ничего придумывать – достаточно добиться равенства оплаты медицинской помощи населению с гособоронзаказом. Сегодня цена военной продукции определяется как ее фактическая себестоимость с включением амортизационных отчислений с добавлением наценки, которая начисляется на собственные затраты на труд и составляет до 20%. 

В-четвертых, обеспечить переход клиник государственных форм собственности сначала на самоокупаемость, затем – на самофинансирование. 

В-пятых, после перехода клиник на самофинансирование – выполнить поручение Президента Правительству РФ (Приказ № 3086 (п.1.5) от 27 декабря 2013 г.) о переводе ОМС на страховые принципы, добившись тем самым реализации принципа «деньги следуют за пациентом».

Есть ли реальные альтернативы этому пути? Первый путь – это привести медицинские гарантии населению в соответствие с фактическим финансированием – 3,4% ВВП. Сегодня оно соответствует странам третьего мира, а из стран с высоким ВВП – нефтяным государствам Персидского залива, где до половины населения составляют лишенные каких-либо прав гастарбайтеры. По факту этот путь уже реализуется – по доступности медицинской помощи в ряде районов Россия близка к странам «третьего мира». Поэтому в недавнем рейтинге Bloomberg по показателю здоровья населения наша страна заняла лишь 95-е место – после Кабо-Верде, которая расходует на медицину почти как Россия – 3,3% ВВП.

Второй путь – возврат к централизованной затратной советской модели «медицина-госслужба» с ежегодным выделением на нее не менее 6% ВВП из бюджета. Но если даже эти деньги сегодня есть в бюджете – в нынешней экономической ситуации их не дадут, а если дадут – не факт, что бюджет сможет выполнять эти обязательства хотя бы через несколько лет. Быть может, у кого-то есть другие решения?

Авторы будут рады продолжить дискуссию на страницах «Медицинского вестника».