Работа над ошибками 90-х: пулинг – многоканальность или общенациональная система «единого плательщика»?

Например, Семашко еще в 1918 году говорил о необходимости единой, централизованно управляемой общенациональной системы здравоохранения, лишенной ведомственных и региональных барьеров и гарантирующей равенство прав граждан на медицинскую помощь. К сожалению, решить проблему межведомственной и межрегиональной разобщенности отрасли не удалось ни в СССР, ни в РФ. Вопреки мифам о централизованном бюджетном финансировании советской медицины разные группы населения получали помощь по разным, зачастую децентрализованным и не государственным каналам.

Сельская медицина в СССР финансировалась колхозами – негосударственными кооперативами крестьян. Заводские медсанчасти, больницы и санатории содержались за счет средств предприятий. Ведомственная медицина получала деньги из бюджетов «своих» министерств. Бюджетное финансирование городской медицины зависело от «категории» города и политической значимости республики или области. Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения.

Сегодня финансирование российского здравоохранения тоже дезинтегрировано на множество независимых друг от друга каналов, которые оплачивают разные виды медуслуг и/или разным группам населения и число которых по сравнению с СССР значительно выросло  (система ОМС, региональные бюджеты, федеральный бюджет, ведомственные и госкорпоративные системы, множество других структур и фондов). Попытки решить проблему многоканальности – например, превратить ОМС в единственный безальтернативный канал финансирования – заканчивались провалом. Поэтому доступность и качество медпомощи в России по-прежнему зависит от того, где человек живет, кем работает и каковы его доходы.

Ключевая проблема пулинга – дезинтеграция ресурсов, которая мешает всеобщему охвату услугами здравоохранения из-за множества поставщиков, разрозненных механизмов управления, плохого бюджетного планирования и несогласованности стимулов. Это влечет более высокие административные издержки, в том числе рост количества персонала и поставщиков услуг, дублирование процессов, что может привести к увеличению общесистемных расходов. Доказано, что фрагментация пулов оказывает негативный эффект на фактор доступности медпомощи.

Фрагментация в системе с конкурирующими пулами приводит к «снятию сливок» – например, когда страховщик проводит селекцию наиболее выгодных потребителей с хорошим здоровьем, ограничивая доступность медстрахования для других групп населения. Фрагментация способствует усложнению финансового контроля и снижению прозрачности системы, что может привести к утечке части финансовых средств, а также фальсификации статистических данных. Дифференциация пулов и различия в предоставляемых ими услугах проявляется в росте социального неравенства. В условиях региональной дифференциации это обусловлено различным уровнем доходов и расходов пулов.

Фрагментация также ведет к ненужному усложнению системы, что создает трудности как для управления, так и для взаимодействия отдельных элементов. Фрагментация препятствует достижению общественно необходимых задач, в том числе инвестиций в общественное здравоохранение.

Фрагментация может вести к дисбалансу в распределении человеческих ресурсов, медицинским ошибкам, связанным с фрагментированными информационными потоками, трудностям стандартизации качества здравоохранения, увеличению административных расходов и снижению переговорной силы при закупках. Фрагментация также может способствовать неравенству в отношении здоровья, когда разные группы населения используют разные системы или механизмы финансирования с разными уровнями доступности и качества здравоохранения, что мы видим и в России. Наконец, фрагментация снижает мобилизационную готовность здравоохранения к эпидемиям и войнам, что наглядно продемонстрировала пандемия COVID-19.

Таблица 1. Проблематика реформ 90-х: выбор модели пулинга (консолидации) ресурсов здравоохранения

В разных странах исторически сформировались различные подходы к объединению и перераспределению средств. Были сделаны попытки классифицировать системы пулинга. Например, предлагается выделять восемь основных типов объединений: единый пул (система «единого плательщика»); территориально обособленные пулы; территориально пересекающиеся пулы с точки зрения услуг и охвата населения; различные пулы для различных социально-экономических групп с сегментацией населения; различные пулы для различных групп населения с явным охватом всех; несколько конкурирующих пулов с корректировкой рисков между пулами; и, в сочетании с вышеуказанными типами, фрагментированные системы с добровольным медстрахованием, дублирующим покрытие, финансируемое государством; пулы дополнительного или вспомогательного добровольного медстрахования.

C точки зрения авторов, гораздо проще и полезнее для практики условно разделить страны на три группы. Первая – государства с выраженной фрагментацией (множественное число пулов), вторая – с умеренной фрагментацией системы пулинга (ограниченное число пулов) и третья – с консолидированной системой пулинга (единственный общенациональный пул – система «единого плательщика»).

Общие данные по развитым странам изложены в таблице 2, описание их систем пулинга приведено ниже.

Таблица 2. Системы пулинга развитых стран ОЭСР и России

Страны с выраженной фрагментацией пулинга

США

Система пулинга финансирования медицинских гарантий гражданам США характеризуется сложностью и крайне высоким уровнем фрагментации. Первый крупнейший пул – финансируемая федеральным бюджетом программа Medicare, которая оплачивает медуслуги всем гражданам, достигшим 65 лет, а также инвалидам, людям с некоторыми редкими болезнями и находящимся на постоянном гемодиализе. Управляет программой федеральное агентство Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) в составе Минздрава и соцслужб (HHS). При этом сама Medicare фрагментирована на субпулы – части A, B, С, G, K,– которые имеют разные объем покрытия и режим доступа для разных категорий застрахованных.

Второй пул – программа Medicaid, которая оплачивает медуслуги малообеспеченным гражданам и их семьям. Это совместная программа федерации и штатов – CMS устанавливает общие федеральные правила, а каждый штат управляет собственной программой Medicaid.

Трудоспособное население со средним и высоким доходом обязано по закону самостоятельно купить полис вмененного коммерческого страхования (ДМС) на рынке через систему Health Insurance Marketplace или получить этот полис от работодателя как часть системы оплаты труда (Employer-Sponsored Insurance, ESI). Поэтому в отличие от других развитых стран (где потребители ДМС, как правило, представлены людьми с высоким доходом) в США нет социального медстрахования работников – вместо него создан огромный рынок массового вмененного ДМС, который аккумулирует ресурсы работников и работодателей, являясь, по сути, третьим крупнейшим пулом.

Четвертый пул – программа медстрахования детей (Children's Health Insurance Program, CHIP). Она оплачивает услуги, во-первых, детям из семей, чей доход слишком высок, чтобы претендовать на Medicaid, но при этом не выходит за определенные рамки. Во-вторых, детям, которые не застрахованы работодателями в рамках ESI или имеют его ограниченное покрытие. В-третьих, в некоторых штатах CHIP может также охватывать беременных женщин и новорожденных. В-четвертых, это некоторые дети с ограниченными возможностями. Программа финансируется совместно федеральным правительством и штатами.

Кроме того, есть ряд федеральных пулов пятого уровня для отдельных категорий населения. Наиболее крупные: VHA (Veterans Health Administration) для ветеранов войн, Tricare – для военнослужащих, членов их семей и пенсионеров; Служба здравоохранения индейцев (Indian Health Service, IHS); FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program) – для федеральных служащих и членов их семей; SAMHSA (Substance Abuse and Mental health Administration) – лечение психических расстройств и наркозависимостей; RHP (Recovery Housing Program) – для беженцев.

Основные претензии к системе финансирования здравоохранения США: отсутствие всеобщего охвата и высокий уровень неравенства (значительные различия в доступе к медобслуживанию и его качеству в зависимости от доходов, этнической принадлежности, места работы и должности, места проживания), высокий уровень административных расходов, децентрализация управления и слабая координация, непрозрачное ценообразование и завышенная стоимость медуслуг, необоснованная сложность навигации для потребителей.

Россия

Система пулинга ресурсов здравоохранения РФ характеризуется крайне высокой степенью фрагментации и запутанности. Первый пул – система ОМС, которая разделена на три уровня пулов со сложным и зачастую дублированным распределением ответственности: Федеральный фонд ОМС (ФОМС) (который напрямую оплачивает услуги федеральных медорганизаций, ФМО), не подчиненные ему напрямую (учрежденные субъектами) территориальные фонды ОМС и коммерческие страховые медорганизации (СМО).

Второй пул – бюджет Минздрава. Третий – бюджеты субъектов РФ. Четвертый – конгломерат систем т.н. ведомственной медицины для разных категорий населения, которые финансируются из бюджетов «своих» ведомств и министерств.

Пятый пул – т.н. корпоративная медицина: финансируемое предприятиями за счет льгот по налогу на прибыль и на взносы во внебюджетные фонды (по сути, за счет бюджета) массовое добровольное медстрахование (ДМС) персонала и медорганизации, принадлежащие корпорациям.

Шестой пул — Социальный фонд России, который оплачивает роды (т.н. «родовые сертификаты»), медуслуги реабилитации (в том числе содержит собственную сеть медорганизаций) и финансирует санаторно-курортное лечение.

Седьмой пул – финансируемые преимущественно из бюджета фонда целевой оплаты медпомощи отдельным группам населения, например: «Круг добра» (для детей с редкими заболеваниями), «Защитники Отечества» (для семей погибших и ветеранов специальной военной операции).

Восьмой пул – бюджеты органов местного самоуправления, полномочия и ответственность которых включают создание условий для оказания медпомощи населению, участие в реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, мероприятий по профилактике заболеваний.

Избыточная с точки зрения международного опыта сложность и фрагментация пулинга финансов здравоохранения России формирует ряд проблем, наиболее важными из которых представляются проблемы справедливого распределения ресурсов между регионами, управления качеством медпомощи и неравенства в ее доступности в зависимости от места работы и жительства. Попытки снизить фрагментацию объединением пулов (в том числе переходом на одноканальную модель финансирования медпомощи населения через систему ОМС) до последнего времени были безуспешны. Более того, в последние годы продолжается рост числа пулов и усиление фрагментации – например, делегирование оплаты услуг ФМО от СМО Федеральному ФОМС, продолжается создание новых внебюджетных фондов для отдельных целевых групп населения.

Япония

Здесь создана крайне сложная фрагментированная система пулов, рассчитанных на объединение средств для оплаты медуслуг различных категорий населения, управляемых разными организациями. В отличие от США работа этих организаций координируется и управляется Министерством здравоохранения, труда и благосостояния (Ministry of Health, Labour and Welfare, MHLW) в рамках национальной системы соцстрахования Shakai Hoken. Соответственно, первый пул – бюджет MHLW, который играет значительную роль в обеспечении финансовой стабильности нижестоящих пулов Shakai Hoken, выделяя целевые субсидии и гранты. Бюджет MHLW также используется для финансирования мероприятий по ликвидации последствий ЧС и обеспечения стабильности системы здравоохранения.

Вторая группа пулов – бюджеты префектур (регионов), бюро здравоохранения и соцобеспечения которых финансируют широкий перечень услуг по профилактике заболеваний и укрепления здоровья.

Третья группа пулов – национальный уровень, две основные группы: медстрахование работников (Kenkou Hoken) и национальное медицинское страхование (Kokumin Kenkou Hoken, National Health Insurance, NHI) для самозанятых, пенсионеров, безработных и работников, не застрахованных Kenkou Hoken. Наиболее крупные пулы страхования работников второго уровня: SMHI (корпоративное общество медстрахования) для сотрудников крупных частных предприятий, которое в 2018 году объединяло 1409 коммерческих страховщиков третьего уровня. Государственное взаимное медстрахование (Koumuin Kenkou Hoken, Mutual Aid Society, MAS) для госслужащих, гражданских служащих и их иждивенцев объединяет 85 обществ взаимного страхования третьего уровня. Ассоциация взаимопомощи (Kyousai Kumiai Hoken) – страхование для сотрудников крупных корпораций, банков и других финансовых учреждений, которых страхует Японская ассоциация медстрахования (JHIA). Страхование моряков (Kaigai Kyoudou Kenkou Hoken) включает рыбаков и членов экипажей судов торгового флота. Также есть ряд программ для отдельных групп населения, например, Japan Post Insurance для почтовых работников и Self-Defense Forces Health Insurance для военнослужащих.

Действуя под эгидой системы соцмедстрахования (Shakai Hoken) и имея систему поддержки из бюджета MHLW, каждая из этих программ имеет свой административный орган управления, особые правила и структуру страховых взносов в зависимости от характеристик обслуживаемого населения. Например, системой Kenkou Hoken совместно управляют ассоциации работодателей (Koyousha Dantai) – объединения, созданные работодателями в рамках определенной отрасли или сектора, и ассоциации работников (Roudousha Dantai) этих же отраслей. В некоторых случаях ассоциации создаются для управления медстрахованием работников определенной отрасли или профессии – отраслевые ассоциации медстрахования (Gyoushu Kenkou Hoken Kumiai).

В свою очередь, пулы третьего уровня объединяют около 3 тыс. коммерческих и некоммерческих страховщиков (пулов) четвертого уровня. В 2018 году SMHI объединяло 1409 коммерческих страховщиков, государственное медстрахование опирается на 85 страховых некоммерческих обществ взаимопомощи, а Национальное медицинское страхование имеет в каждом муниципалитете относительно независимую местную ассоциацию медстрахования (Kenkou Hoken Kumiai).

Высокий уровень фрагментации и исторически сложившаяся сложная система пулинга признается проблемой финансирования здравоохранения Японии. В стране работают около 3 тыс. фондов и страховщиков разных уровней, ставка страхового взноса значительно отличается у разных страховщиков, а в рамках Национального медицинского страхования – в разных префектурах. Несмотря на государственные субсидии и перекрестное субсидирование между пулами страхования работников и финансово слабым национальным медстрахованием, обслуживающим основную часть пожилого населения Японии, имеет место хронический дефицит NHI. Поэтому активно обсуждается объединение разрозненных пулов в систему «единого плательщика».

Великобритания

Система пулинга здравоохранения Великобритании характеризуется сложностью и высоким уровнем фрагментации. Первый пул – бюджет Министерства здравоохранения и социального обеспечения (Department of Health and Social Care, DHSC) отвечает за управление средствами, выделяемыми на нужды Национальной службы здравоохранения (NHS), которая объединяет вторую группу пулов – автономные NHS Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии. DHSC устанавливает приоритеты, распределяет средства между NHS автономий и контролирует работу системы здравоохранения.

NHS автономий распределяют бюджетные ассигнования третьему уровню пулов. В NHS Англии это региональные т.н. интегрированные системы медобслуживания (ICS) – партнерства организаций, которые объединены для планирования и предоставления совместных услуг здравоохранения и ухода. В свою очередь, ICS финансируют специфичную для NHS Англии группу районных пулов четвертого уровня – клинические комиссии (Clinical Commissioning Groups, CCGs). Это продукт эволюции системы т.н. фондодержания врачей общей практики (ВОП), которая прекратила существование в нулевые годы XXI века. CCGs – это группы ВОП, которые получают бюджет от регионального ICS и отвечают за оплату медуслуг населению «своего» района.

В NHS Уэльса пулы третьего уровня – местные советы по здравоохранению (Local Health Boards, LHBs), в NHS Северной Ирландии – трасты здравоохранения и соцобеспечения (Health and Social Care Trust), а NHS Шотландии финансирует третий пул в виде советов по здравоохранению. Клинических комиссий в Уэльсе, Шотландии и Северной Ирландии нет.

Ключевая проблема децентрализованной сильно фрагментированной системы пулинга Великобритании – трудности в корректном распределении ресурсов. Его методологическая основа – т.н. формула Барнетта, которая была разработана в 1978 году как временная мера, но в модифицированном виде используется и сегодня. «Формула Бернетта» основана не на показателях здоровья населения, а на переданных полномочиях и пропорциях населения. В результате, например, использование этой формулы привело к более высоким расходам на душу населения в автономиях по сравнению с Англией. Закономерный результат завышенной фрагментации – британская система непрерывно реформируется, пытаясь балансировать между децентрализацией финансов и проблемами их фрагментации.

Бельгия

С 1995 года система социальных гарантий Бельгии финансируется на принципе т.н. глобального финансового управления – это централизованный пулинг всех ресурсов (обязательное медстрахование, выплата пенсий по старости и потере кормильца, безработице; страхование от несчастных случаев на производстве; страхование от профессиональных заболеваний) в первом, центральном пуле – Национальное управление соцобеспечения (ONSS), куда поступают как страховые взносы, так и налоги.

Консолидация в одном центральном пуле всех средств пенсионного, социального и медстрахования обеспечивает диверсификацию рисков и более высокую стабильность системы. Затем ONSS перераспределяет ресурсы нижестоящим соцучреждениям, осуществляющим выплаты: FAMIFED (Федеральное агентство семейных пособий), ONEM (Национальное бюро занятости), SFP (Федеральная пенсионная служба), FEDRIS (Федеральное агентство по профессиональным рискам), ONVA (Национальный офис ежегодных отпусков), INAMI (Нацинститут страхования здоровья и страхования на случай инвалидности).

INAMI – второй (центральный) пул финансирования здравоохранения, который выделяет больничным кассам (Mutualités, несколько фондов медицинского страхования, каждый из которых представляет различные социальные и профессиональные группы – третий пул) перспективный бюджет для финансирования расходов на медобслуживание застрахованных. Этот бюджет ежегодно корректируется в соответствии с инфляцией и установленной законом «нормой реального роста», что гарантирует стабильное финансирование общедоступной медпомощи. В свою очередь, Mutualités оплачивают населению базовый пакет медицинских гарантий, а также собирают добровольные взносы, оплачивая услуги, не покрываемые базовой программой.

Наконец, четвертый пул – центры социальной помощи (Centers Publics d'Action Sociale) муниципалитетов, которые оплачивают медпомощь незастрахованным, мигрантам и негражданам.

Несмотря на небольшой размер территории, Бельгия – федеративное государство (включает три общины и три региона) с тремя государственными языками и сложной политической системой. Поэтому источники указывают в качестве проблемы, ограничивающей эффективность финансирования здравоохранения – необходимость координации между центром и регионами, а также межрегиональное взаимодействие.

Франция

Взносы, социальные налоги и отчисления сначала поступают в единый национальный пул, управляемый Центральным агентством социального обеспечения (Agence centrale des bodys de sécurité sociale), которое совместно управляется тремя министерствами: экономики и финансов, здравоохранения и профилактики и солидарности, автономии и людей с ограниченными возможностями. Затем ресурсы из первого пула распределяются между направлениями финансирования социальных гарантий. Ресурсы на обязательное медстрахование сначала идут в Национальную кассу медицинского страхования (la Caisse nationale de l’Assurance Maladi, CNAM) – второй пул, из нее – в третий пул, региональные фонды медстрахования (Caisse Régionale d'Assurance Maladie, CRAM), а из них в первичные фонды медстраха (Caisse primaire d'assurances maladie, CPAM) – четвертый пул.

Французская система похожа на централизованное глобальное финансовое управление в Бельгии. Точно так же она сохраняет некоторые страховые элементы, но де-факто трансформируется в бюджетную (налоговую).

Кроме того, есть отдельная программа ВВТ (медстрахование госслужащих – пятый пул. Наконец, шестой пул – фонд CMU (Couverture maladie Universelle, всеобщее медицинское страхование), который оплачивает помощь незастрахованным иностранцам, легально проживающим во Франции больше трех месяцев, и нелегалам. Значительную часть доходов CMU составляет целевой налог на страховые взносы по договорам ДМС, которым в странах Евросоюза пользуются преимущественно частные лица с высоким доходом.

Источники отмечают, что расходы на здравоохранение во Франции в течение многих лет растут быстрее, чем экономика. Это вынуждает правительство к энергичным действиям по централизации избыточно фрагментированной многоуровневой системы. Значимым шагом в этом направлении признается, с одной стороны, замена взносов соцстрахования целевым подоходным налогом CSG, который увеличил базу налогообложения и социальную солидарность системы. С другой стороны, выраженная фрагментация отчасти компенсируется централизованным глобальным финансовым управлением системы соцстрахования.

Австрия

Здесь крайне сложная фрагментированная система пулинга, построенная на механизмах выравнивания между различными административными уровнями. Первый пул – LGF (Landesgesundheitsfonds, провинциальные госфонды) здравоохранения в каждой из девяти земель. Для выравнивания рисков, ликвидности и региональных особенностей этих фондов работает второй пул – межрегиональный фонд выравнивания больничных касс (Ausgleichsfonds der Gebietskrankenkassen).

Кроме того, в каждой земле работают фонды укрепления здоровья (Landesgesundheitsförderungsfonds) – третий пул, который финансирует профилактику, пропаганду здорового образа жизни и т.д., а их работа координируется и поддерживается федеральным фондом «Здоровая Австрия» (FGÖ) – четвертый пул.

Далее есть Фонд выравнивания финансирования больниц (Ausgleichsfonds für die Krankenanstaltenfinanzierunggemäß, ASVG) – пятый пул, который объединяет ресурсы соцмедстрахования для финансирования госбольниц в форме целевых единовременных выплат. Шестой пул – структурный фонд медстрахования (Krankenkassen-Strukturfonds), который поддерживает пул LGF в случае дефицита, и Фонд финансирования частных больниц (Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds) – седьмой пул, откуда получают оплату за услуги работающие по контракту с фондами LGF медучреждения.

Особенность австрийской системы медицинских гарантий – также госфонды здравоохранения и соцобеспечения (Krankenfürsorgeanstalten), которые страхуют госслужащих на уровне земель или муниципалитетов – восьмой пул.

В качестве девятого пула выступают надрегиональные департаменты здравоохранения, которые финансируют специализированную помощь жертвам тяжелых ожогов и пациентам с инфекционными заболеваниями.

Наконец, десятый, центральный пул – федеральное агентство здравоохранения (Bundesgesundheitsagentur), которое объединяет поступление налоговой части финансирования на федеральном уровне и распределяет его между остальными территориальными и межтерриториальными пулами.

До последнего времени избыточная сложность, многоуровневость, децентрализация и фрагментация системы решались не радикальной реформой, а созданием новых перераспределительных структур, координационных комитетов и многосторонних соглашений, что приводило к дальнейшему усложнению системы и снижению ее эффективности.

Италия

Финансирование здравоохранения Италии (NHS) сильно децентрализовано и фрагментировано. Основными распорядителями ресурсов отрасли выступают правительства регионов: в некоторых территориях больше 80% бюджета приходится на здравоохранение. Центральное правительство определяет пакет льгот и распределяет основную часть сформированного центральными общими налогами бюджета региональным органам здравоохранения (Aziende Sanitarie Regionali, ASL) – первый пул. При этом регионам разрешено генерировать собственные дополнительные доходы на здравоохранение, что приводит к выраженным межрегиональным различиям в финансировании. Для их выравнивания создан фонд Fondo Perequativo Nazionale – второй пул, наполнение которого идет за счет целевого общенационального налога на добавленную стоимость («медицинский НДС»).

В свою очередь, региональные пулы включают местные (муниципальные) органы здравоохранения (AULSS, Azienda Unita Locale Socio Sanitaria) – третий пул. Каждый AULSS финансируется регионом, к которому он принадлежит, в форме подушевой оплаты.

Наконец, четвертый пул здравоохранения Италии – финансируемые регионами больничные трасты (Azienda ospedaliera – AO, Un'azienda sanitaria locale – ASL, azienda unità sanitaria locale – AUSL), которые отвечают за предоставление медуслуг на определенной территории.

Финансирование децентрализованной системы медицинских гарантий Италии сталкивается с противоречиями национальной и региональных налоговых систем: региональные создают неравные условия игры, национальная пытается выравнивать финансирование. Многочисленные попытки решить проблему обязанностью регионов с дефицитом согласовывать с центральным правительством комплекс мероприятий по восстановлению стабильности, в том числе в рамках межправительственных соглашений, пока не дали положительного результата.

Испания

Схема пулинга децентрализована и сильно фрагментирована, включает несколько подсистем пулов. Первая группа пулов – системы здравоохранения регионов, т.н. автономных сообществ (Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas), которые несут ответственность за финансирование медпомощи основной части населения. В силу разных финансовых возможностей «автономных сообществ» и необходимости их выравнивания создана вторая группа пулов: фонд базовых госуслуг (Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales), фонд глобальной достаточности (Fondo de Suficiencia Global), фонд гарантий здравоохранения (Fondo de garantía), фонд конкурентоспособности (Fondo de Competitividad), фонд сотрудничества (Fondo de Cooperación), фонд межтерриториальных компенсаций (Fondos de Compensación Interterritorial).

Третья группа пулов – взаимные фонды медстрахования: для государственных гражданских служащих (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, MUFACE), взаимный фонд правосудия (Mutualidad General Judicial, MUGEJU), социальный институт вооруженных сил (El Instituto Social de las Fuerzas Armadas, ISFAS). Функции Минздрава Испании ограничены ролью координатора в работе межтерриториального совета CISNS –коллегиальный руководящий орган, состоящий из представителей 17 региональных министерств здравоохранения и министра здравоохранения, не имеющего права решающего голоса.

Результат избыточной сложности, многоуровневости и фрагментации финансирования здравоохранения Испании – плохо управляемый рост расходов. Предпринимаются попытки централизовать систему. Например, в 2012 году были приняты законы о бюджетной стабильности и финансовой устойчивости здравоохранения, которые привели к некоторой централизации решений по расходам и дали Минфинану право контроля за медицинскими финансами «автономных сообществ».

Норвегия

Система пулинга средств здравоохранения Норвегии предусматривает четыре группы пулов. Первый – MOHCS, Министерство здравоохранения и служб медицинской помощи, которое распределяет полученный от Минфина бюджет между муниципалитетами (второй пул – оплата первичной медико-санитарной помощи) и региональными управлениями здравоохранения (RHA – третий пул, оплата стационарной помощи и амбулаторных специалистов). Четвертый пул – Норвежская администрация экономики здравоохранения (Helfo), которая возмещает личные расходы граждан на лекарства и медуслуги внутри страны и за рубежом (четвертый пул).

Доступные источники указывают на необходимость более эффективного распределения ресурсов между регионами, значительные территориальные различия в финансировании медпомощи, которые трудно объяснить региональными различиями в состоянии здоровья и демографии. Многие муниципалитеты в сельских и удаленных районах сталкиваются с трудностями в привлечении врачей из-за слабых перспектив заработка по сравнению с городами.

Швеция

Ресурсы здравоохранения распределены между четырьмя пулами. Первый – бюджеты муниципалитетов (Vårdcentraler), которые отвечают за оплату ухода за пожилыми людьми и инвалидами, санитарную медицину. Второй, основной пул – региональные органы здравоохранения графств и округов (Landsting, Regioner), которые несут в Швеции основную нагрузку по финансированию медицинских гарантий. Основные держатели фондов здравоохранения – советы 21 графства. Третий пул – Минфин, который перераспределяет средства (гранты) для выравнивания доходов муниципалитетам и графствам. Четвертый, относительно небольшой пул – государственное соцстрахование, которое выплачивает субсидии на стоматологическую помощь.

Финансовая и политическая ответственность за здравоохранение Швеции децентрализована на уровне территорий, трудно установить точную связь между источниками финансирования и различными видами деятельности внутри советов графств, которые помимо здравоохранения отвечают за большое число других социальных функций. Поскольку изменения трудно осуществить, распределение ресурсов внутри каждого окружного совета обычно сильно зависит от исторически сложившихся затрат.

Финляндия

Здесь можно выделить три пула средств здравоохранения. Роль Минздрава в финансировании невелика, система децентрализована и фрагментирована. Первый пул – муниципальные службы здравоохранения Kuntayhtymä, которые финансируют услуги на местном уровне, прежде всего первичную медико-санитарную помощь (муниципальные поликлиники).

Распределение муниципальной медпомощи сильно фрагментировано – в материковой Финляндии насчитывается 295 муниципалитетов, население которых зачастую составляет несколько сотен человек. Поэтому для финансирования дорогостоящих медуслуг из муниципалитетов сформировано 20 больничных округов, для высокотехнологичной помощи – пять зон особой ответственности, финансирование которых идет за счет средств межмуниципальных объединений Kunta (второй пул). Наконец, третий пул – управление соцстрахования Kela, в функции которого входит объединение средств для оплаты частных служб и служб гигиены труда, а также для покрытия расходов на здравоохранение, связанных с услугами и льготами. При этом муниципальное здравоохранение бюджетное, а финансирование Kela — страховое.

Несогласованность местной политики вкупе с доминирующей ролью больничных округов в принятии решений привели к дисбалансу в распределении ресурсов между первичной и стационарной помощью. Источники также указывают на проблему многоканальности финансирования медицинских гарантий, на различия между муниципалитетами в сумме налоговых поступлений, что требует выравнивания. Несмотря на реализацию множества проектов и экспериментов по интеграции системы здравоохранения Финляндии – координация оценивается как низкая, налицо выраженные регионарные различия в доступности помощи.

Чехия

Первый пул представлен больничными кассами, которые организованы по отраслевому принципу – собирают страховые взносы за «своих» застрахованных и оплачивают им услуги. Наиболее крупные – Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) – Главная больничная касса, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP) – Военная больничная касса, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) – Чешская промышленная больничная касса, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPS) – Страховая компания работников Škoda, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) – Профессиональная медицинская страховая компания работников банковской, страховой и строительной сферы, RBP zdravotní pojišťovna a.s. (RBP) – Медицинская страховая компания RBP.

Второй пул Чехии – госбюджет, наполняемый общими налогами и управляемый Минздравом. Его взаимоотношения с больничными кассами происходят в форме «перестрахования страховщиков». Минздрав через специальный счет VZP (который служит клиринговым центром) перераспределяет бюджетные средства между больничными кассами для погашения дефицитов. И наоборот, если больничная касса имеет профицит, превышающий норму рентабельности, она обязана направить излишек на счет VZP для перераспределения. Кроме обеспечения стабильности страховщиков, бюджет Минздрава напрямую финансирует госбольницы, инфраструктуру, а также программы и инициативы в области здравоохранения.

Роль муниципальных бюджетов (третий пул) – финансирование общественных медицинских центров и услуг по профилактике.

Множественность больничных касс Чехии и их борьба за рентабельность стимулирует селекцию застрахованных с хорошим здоровьем и дискриминацию пациентов с хроническими болезнями («снятие сливок»).

Ирландия

Первый, основной пул – бюджет Минздрава, который централизованно финансирует Исполнительную службу здравоохранения (Health Service Executive, HSE) – сетевое госучреждение, отвечающее за оказание гарантированных медуслуг населению. В рамках HSE средства распределяются между различными подразделениями и функциями, в том числе имеющими свой годовой бюджет и финансовую автономию т.н. больничным группам (Hospital Groups Finance) и медорганизациям общин (Community Healthcare Organisation Finance, CHO – первичная помощь). Тем самым имеет место некий внутренний «субпулинг» ресурсов HSE.

Второй пул – система соцстрахования PRSI, которая помимо соцвыплат покрывает ряд медуслуг: услуги врача общей практики, лекарственные препараты по рецепту в переделах определенного лимита, услуги стоматологии и офтальмологии (включая льготы по оплате стоимости очков или контактных линз), помощь беременным, некоторые виды больничных услуг.

Наконец, третий пул – подчиненный Минздраву Национальный фонд закупок лечения (NTPF), который используется для борьбы с чрезмерными сроками ожидания плановых процедур в системе госфинансирования (фонд управляет списками ожидания, а также поддерживает дома престарелых).

Государственные больницы Ирландии помимо бюджетного финансирования по линии HSE получают значительную часть доходов от платных услуг частным лицам и коммерческим страховым компаниям. Отсюда знакомая в России проблема неравенства такой «двухуровневой» системы: привилегии получателям платных услуг, увеличение сроков ожидания для «государственных» пациентов.

Канада

Первый пул – бюджет федерального правительства под управлением Минздрава, с одной стороны, выступающего в роли плательщика за медуслуги определенным группам людей: проживающим в резервациях представителям коренных народов, инуитам, военнослужащим, ветеранам, заключенным, претендующим на статус беженца. С другой стороны, федеральный бюджет выделяет провинциям/территориям трансферты (Canada Health Transfer, CHT) для выравнивания возможностей по предоставления базового пакета услуг.

Второй пул – бюджеты правительств провинций и территорий, которые устанавливают собственные приоритеты, политику и программы в рамках Закона о здравоохранении, генерируют собственные доходы за счет налогообложения, получают «выравнивающее финансирование через программу Canada Health Transfer и несут непосредственную ответственность за сбор большей части финансирования системы здравоохранения.

Третий пул – работающие на слаборазвитых территориях т.н. делегированные органы здравоохранения (Health Authority), которые не имеют собственных доходов, а получают ресурсы от правительств провинций и федерального центра. Например, в Британской Колумбии это Coastal Health, Fraser Health и Island Health, в Манитобе – Manitoba Health, в Онтарио – Ontario Health.

Наиболее актуальной проблемой признаются постоянные споры о перераспределении средств между провинциями и территориями. Поэтому с 2019 года в Канаде идут дискуссии о замене сильно фрагментированной системы, появились планы перехода на модель централизованного «единого плательщика» с общенациональной программой медицинских гарантий.

Австралия

Финансирование универсальной системы медицинских гарантий Medicare идет из двух пулов. Первый – целевой фонд бюджета федерального правительства (The National Health Funding Pool), второй – целевые бюджеты штатов (State Managed Funds). Федеральное правительство и штаты заключают соглашения (AHCA) обычно на пять лет, которые определяют распределение ответственности и финансирование обоих уровней власти. Например, финансирование госбольниц – обязанность штатов. Соглашения о здравоохранении основаны на формуле численности населения плюс компоненты оценки эффективности. Некоторые гранты подлежат «фискальному выравниванию» Комиссией по грантам Содружества, чтобы все штаты могли предоставлять адекватный уровень услуг без взимания более высоких налогов с граждан, т.е. имеет место перекрестное субсидирование бедных штатов за счет богатых.

Медицинские гарантии отдельным категориям граждан Австралии оплачивают пулы третьего уровня. Это NDIS (национальная программа страхования от инвалидности), Министерство по делам ветеранов и программа финансирования здравоохранения аборигенов и жителей островов Торресова пролива.

Многоуровневость и региональная фрагментация финансирования здравоохранения Австралии требуют регулярных переговоров между центральным правительством и штатами о разделении обязанностей и уточнению границ полномочий. Типовая ситуация – споры о перекрестном субсидировании бедных штатов богатыми, а также нехватка бюджета штатов для финансирования госбольниц.

Страны с умеренной фрагментацией пулинга

Германия

Первый пул – больничные кассы, которые собирают взносы и оплачивают медуслуги. При этом собранные взносы сначала идут во второй пул – федеральный фонд перераспределения (Gesundheitsfonds, куда идут также налоговые субсидии и другие доходы), который перераспределяет ресурсы между больничными кассами с учетом оценки рисков здоровья их страховых портфелей. В результате больничные кассы получают среднюю базовую фиксированную ставку на каждого застрахованного, к которой добавляется надбавка или скидка в зависимости от возраста/пола. В результате предполагается, что больничная касса гарантирует оплату медпомощи всем застрахованным, а если расходы превысили доходы, должна взимать с застрахованных дополнительные взносы

Больничные кассы Германии работают по принципу самоуправления и финансовой автономии. Поэтому перевод финансовых резервов из больничных касс сначала в федеральный фонд с последующим централизованным перераспределением (объективно необходимым для стабильности системы) расценивается больничными кассами как юридически сомнительное вмешательство и оспаривается в суде. Доступные источники не указывают значимых проблем, связанных с распределением средств между регионами Германии. Однако важно учитывать, что речь идет о стране с одним из самых высоких ВВП на душу населения и с достаточно равномерным территориальным развитием регионов.

Дания

Основные распорядители ресурсов – муниципалитеты (первый пул) и регионы (второй пул), которые могут брать на себя разный объем ответственности за оплату определенных видов медпомощи и получают на это дополнительно к собственным налогам гранты центрального правительства (третий пул). Размер грантов зависит от объема взятых обязательств по оплате медпомощи населению и согласовывается правительством с ассоциациями муниципальных и региональных советов. Деньги распределяются пропорционально налоговым поступлениям каждого муниципалитета, но для того, чтобы учесть разницу в налогооблагаемом доходе и потребностях жителей, гарантировав равную доступность медпомощи независимо от состава населения и налоговых доходов.

Источники указывают избыточную сложность системы пулинга Дании, которая требует постоянной работы по коррекции перераспределения средств между регионами и муниципалитетами.

Нидерланды

Первый пул – т.н. институт здравоохранения (Zorginstituut), который консолидирует все финансы здравоохранения и перераспределяет их между фондами медстрахования (Zorgverzekeringsfonds, Zvf) – второй пул. Zvf сгруппированы в бизнес-группы – по сути, это второй пул, который обычно объединен не только «зонтичным» брендом, но и внутренним перестрахованием и перекрестным субсидированием тарифов.

Доступные источники не указывают значимых проблем, связанных с системой пулинга и фрагментацией финансирования медицинских гарантий Нидерландов. Но речь опять о стране с высоким ВВП на душу населения и достаточно равномерным территориальным развитием регионов.

Израиль

Первым пулом и главным коллектором национального медстрахования выступает Институт национального страхования, который объединяет страховые взносы и налоги, перераспределяя их между четырьмя вторичными пулами. Их операторы – некоммерческие организации, которые оплачивают помощь застрахованным: «Клалит», «Маккаби», «Меухедет» и «Леумит».

Высокая доля наличных медицинских расходов домохозяйств в текущих расходах здравоохранения Израиля (в 2019 году 20,9%), а также очень высокая для развитой страны доля частных источников в общем финансировании здравоохранения (около 40%) свидетельствуют о недостаточной эффективности системы доходов, в том числе схемы пулинга.

Новая Зеландия

Первый пул – бюджет правительства, которое выделяет целевую часть годового бюджета на здравоохранение в виде ассигнований, известных как Vote Health. Vote Health, не оплачивает медуслуг: основной объем этих ассигнований распределяется между пулами второго уровня – окружными управлениями здравоохранения (District Health Boards, DHBs), которые отвечают за планирование, финансирование и предоставление медуслуг в своих регионах и помимо средств Vote Health имеют относительно небольшие дополнительные доходы: соплатежи и сборы с пациентов, гранты и пожертвования, доход от деятельности, не связанной со здравоохранением.

Таким образом, взаимоотношения между Vote Health и DHBs построены на балансе между надзором центрального правительства и принятием решений на местном уровне. С точки зрения новозеландцев, такая модель позволяет оперативно реагировать на местные потребности отрасли, обеспечивая при этом скоординированный и согласованный на национальном уровне подход к оказанию медпомощи.

Кроме Vote Health и DHBs, в Новой Зеландии (как в Австралии) работает третья группа пулов – целевые программы финансирования помощи аборигенам: Whānau Ora – охрана и укрепление здоровья семей (whānau) маори; Te Puni Kōkiri – министерство развития маори; Iwi and Māori Providers – финансирование провайдеров медуслуг народам иви и маори; Pacific Provider Development Fund: Pacific Primary Care Innovations Fund – фонд развития первичной медико-санитарной помощи.

Проблемы здравоохранения Новой Зеландии логично вытекают из используемой модели пулинга. С одной стороны, это споры о справедливости распределения средств между Vote Health и DHBs: недостаточность финансирования, игнорирование специфики регионов и пр. С другой стороны, это претензии правительства к перерасходу средств DHBs и к эффективности их использования.

Страны с централизованным консолидированным пулингом (система «единого плательщика»)

Португалия

На первый взгляд, в системе здравоохранения Португалии работают два пула, но при ближайшем рассмотрении она ближе к системе «единого плательщика». Первый и основной пул – бюджет Национальной службы здравоохранения, которым управляет Минздрав. Часть бюджета распределяется между региональными управлениями здравоохранения (Administrações Regionais de Saúde, ARS) – это второй пул, полномочия которого ограничены финансированием первичной медико-санитарной помощи.

Эстония

Единым общенациональным плательщиков выступает больничная касса Эстонии («Касса здоровья», EHIF), которая централизованно собирает и объединяет ресурсы социального медстрахования и формирует резервы для финансирования медпомощи.

Латвия

Здесь тоже создана система «единого плательщика». Главным распорядителем средств выступает Минздрав в лице подчиненного агентства – Национального центра здравоохранения (NHS), которое заключает контракты с поставщиками медуслуг, распределяет ресурсы на другие функции здравоохранения и из подчиненного ему Фонда рисков медицинского лечения выплачивает компенсации за вред, причиненный здоровью в результате ненадлежащего качества медицинской помощи.

Литва

Система здравоохранения построена на основе «единого плательщика» – это Национальный фонд медстрахования, который через региональные отделения – территориальные больничные кассы – оплачивает основной объем гарантированных медуслуг населению. Бюджет Минздрава и бюджеты муниципалитетов менее значимы. Важную роль в финансировании здравоохранения в Литве играют структурные фонды ЕС, объем которых составил в 2007–2013 годы 238 млн евро, в 2014–2020 годы – 146 млн евро.

Польша

Создана система «единого плательщика». В качестве центрального главного пула выступает Национальный фонд здоровья (NFZ), который перераспределяет ресурсы между 16 региональными отделениями, оплачивающими медпомощь застрахованным. Органы территориального самоуправления могут на добровольной основе (в зависимости от местной политики и наличия собственного финансирования) заключать договоры с провайдерами медуслуг для населения «своей» территории, но только в случае, если местный спрос на услуги превышает контрактные лимиты NFZ. Этот канал финансирования пока не имеет существенного значения. Источники сообщают о географическом неравенстве в доступе к специализированным амбулаторным услугам в разных регионах, которое некоторые авторы объясняют несовершенством механизмов распределения средств NFZ между региональными отделениями.

Исландия

Создана система «единого плательщика» в лице напрямую подчиненного Министерству благосостояния агентства IHI (Исландское медицинское страхование). IHI в качестве общенационального плательщика напрямую – без региональных, ведомственных или страховых посредников – финансирует оказание всех видов помощи всем гражданам по всей территории страны. Несмотря на то, что система здравоохранения Исландии признана одной из самых эффективных в мире, доступные источники признают некоторые проблемы, связанные со справедливостью распределения средств между различными регионами, в частности, дисбаланс между городами и сельскими районами, а также между первичной и специализированной помощью.

Южная Корея

Создана централизованная система «единого плательщика» – Национальная служба медстрахования (NHIS), которая объединяет в общенациональный пул ресурсы и напрямую оплачивает медпомощь всем гражданам страны без каких-либо страховых и региональных посредников.

По оценке доступных источников, именно благодаря NHIS Южной Корее удалось добиться впечатляющих успехов в эффективности здравоохранения, например, обеспечить всеобщий охват населения медицинскими гарантиями при относительно невысоких затратах и добиться рекордно низкой смертности в период пандемии COVID-19. Однако по сравнению с другой высокоэффективной системой «единого плательщика» в Тайване общие расходы Южной Кореи растут значительно быстрее за счет наличных платежей, что объясняется менее полным охватом южнокорейской программы как причины роста наличных платежей. Кроме того, признается проблемой распространение медицинского страхования на самозанятых или работников неформального сектора.

Остров Тайвань

В 1995 году (примерно в то же время, когда в России появилась система ОМС) на Тайване была создана система «единого плательщика» — Национальная система медстрахования (NHI). Она напрямую подчинена Минздравсоцобеспечения (MOHW), представлена в регионах в форме региональных подразделений, которые напрямую оплачивают медпомощь населению на всей территории острова без каких-либо страховых или региональных посредников.

NHI Тайваня признана одной из самых эффективных систем финансирования в мире. При рекордно низких для развитой страны с населением 24 млн человек общих расходах на здравоохранение, сопоставимых с расходами РФ (в 2017 году – 6,1% ВВП, в России – 5,4% ВВП, данные ВОЗ) NHI обеспечила универсальный охват всего населения широким набором современных медуслуг при коротких сроках ожидания и cвободном (без «привратников» в виде врачей общей практики и даже без направления) доступом к врачам-специалистам, клиникам и больницам по выбору пациента.

Важно также отметить, что в систему NHI включены и свободно доступны населению все без исключения медорганизации, как государственные, так и частные. Уровень удовлетворенности жителей Тайваня медпомощью увеличился с 39% c момента создания NHI до 90,2% в 2020 году.

Выводы

Какие можно сделать выводы из анализа систем пулинга развитых стран ОЭСР и России? Среди развитых стран первой группы с фрагментированными многопульными системами мы видим государства с сильной экономикой, высокими расходами на здравоохранение и зачастую значительной территорией: США, Япония, Великобритания, Франция, Австрия, Италия, Испания. Все они сталкиваются с выраженными проблемами фрагментации системы, компенсируя их ростом затрат и сомнительными по эффективности управленческими решениями.

Например, в США это отсутствие универсальных медицинских гарантий и астрономический дефицит федерального бюджета, львиную долю которого составляют ассигнования на Medicare. В Японии, Австрии, Италии, Испании и Франции это создание большого числа фондов перераспределения, перестрахования и стабилизации, что в еще большей степени усложняет систему и увеличивает ее фрагментацию (порочный круг). В Великобритании мы наблюдаем практически непрерывный процесс реформ в попытке найти баланс между делегированием основных полномочий по здравоохранению автономиям, регионам и местному самоуправлению и рожденными этим делегированием проблемами фрагментации.

Важно отметить, что указанные страны предпринимают попытки повысить консолидацию пулинга. Например, в США и Японии активно идет обсуждение возможного перехода на модель «единого плательщика», а Франция, Бельгия и Россия пытаются консолидировать ресурсы и централизовать их управление «сверху вниз», используя принцип т.н. глобального финансового управления – централизованный пулинг ресурсов всех видов соцстрахования в центральном пуле. В Бельгии это Национальное управление соцобеспечения (ONSS), во Франции – Центральное агентство соцобеспечения (Agence centrale des bodys de sécurité sociale), а Россия начала движение по этому пути, объединив Фонд соцстрахования и Пенсионный фонд в Социальный фонд, оставив, однако, вне его рамок Фонд ОМС.

По уровню фрагментации, множественности пулов и запутанности отношений между ними система финансирования здравоохранения России (включает не менее восьми систем пулов) сопоставима с наиболее фрагментированными системами развитых стран первой группы – США, Японией и Австрией – однако не располагает их возможностями по компенсации проблем фрагментации масштабным ростом расходов на здравоохранение.

Полную противоположность странам первой группы представляют страны третьей группы, которые нивелировали проблему фрагментации созданием системы «единого плательщика»: Исландия, Польша, Латвия, Литва, Эстония, Южная Корея, Тайвань.

Развитые страны второй группы занимают промежуточное положение: фрагментация в них ограничена относительно небольшим числом пулов, а возможности экономик пока позволяют компенсировать обусловленные фрагментацией потери эффективности ростом расходов. Тем не менее этому неустойчивому балансу угрожает старение населения, и все эти страны ищут решения по росту эффективности систем здравоохранения, в т.ч. рассматривая возможность перехода на модель «единого плательщика».

Каковы исторические предпосылки усложнения и фрагментации систем финансирования здравоохранения?

Представляется, что объективная необходимость иерархического многоканального финансирования универсальных гарантий исходно была обусловлена историей их развития. Во всех без исключения развитых странах имело место постепенное (по мере роста экономики) расширение гарантий на разные группы населения, что требовало поиска новых источников доходов и, соответственно, создания дополнительных пулов. Типичный путь европейских систем – сначала создание системы медстрахования только рабочих крупных промышленных предприятий, затем его постепенное распространение на другие категории работников, затем на членов их семей и лишь потом на остальное неработающее население.

Соответственно, если в начале этого пути медпомощь оплачивалась в стране исключительно за счет страховых взносов, а единственными пулами были страховые (больничные) кассы, то на момент достижения общедоступности медпомощи мы обычно видим уже сложную бюджетно-страховую или полностью бюджетную систему с причудливыми соотношениями страховых и бюджетных пулов разных уровней, наполняемых деньгами из самых разных источников и финансирующих зачастую разные медицинские программы для разных групп населения. Отсюда исторически сложившаяся функциональная сложность (фрагментация) системы, которая потребовала создания не менее сложной организационной и административной структуры.

Неизбежность ее создания обусловлена объективными требованиями первого закона кибернетики – «закона необходимого разнообразия»: разнообразие сложной системы требует управления, которое само обладает высоким уровнем разнообразия. То есть управляемость сложной системой (как ограничение разнообразия в ее поведении) может быть достигнута только за счет усложнения (разнообразия) ее органов управления. Если центральный орган управления не обладает этим разнообразием и/или возможностями его использовать, например, располагая для управления лишь бумажным документооборотом, телефоном и почтой, как это было до середины 90-х годов прошлого века, то следует развивать децентрализованную иерархическую структуру, передавая принятие решений на нижние уровни. Отсюда технологически обусловленная необходимость делегирования полномочий по здравоохранению регионам, местному самоуправлению и/или целевым фондам для конкретных групп населения.

Однако за выполнение требований закона необходимого разнообразия приходится расплачиваться высоким уровнем фрагментации и связанных с нею проблем. Мы видим эту тенденцию не только в развитых капиталистических странах, но и в СССР, где на огромной, крайне неравномерно развитой территории вопреки распространенному мифу о «централизованном бюджетном финансировании» советской медицины исторически сложилось множество разных пулов для разных групп населения. 

Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения в СССР, то есть ровно те же самые проблемы, характерные для фрагментированных систем здравоохранения капиталистических стран. Парадокс в том, что эти объективно неизбежные, общие для всех стран системные проблемы фрагментации избыточно сложной системы здравоохранения СССР были восприняты не как сигнал для модернизации достаточно успешной системы Семашко, а как сигнал для ее демонтажа и плохо продуманных реформ, которые в еще большей степени увеличили сложность системы. К сохранившейся «советской» фрагментированной системе бюджетного, ведомственного и «заводского» финансирования реформы 90-х добавили множество дополнительных пулов: многоуровневую систему ОМС (ФОМС, территориальные фонды, страховые медорганизации), а также массовое ДМС персонала предприятий. Иначе говоря, костер избыточной сложности системы тушили дровами ее дальнейшего усложнения.

Закономерный результат – дальнейший рост фрагментации, усложнение системы, падение эффективности и превращение передовой для своего времени системы Семашко в нынешнюю малоэффективную модель, крайне сложную для понимания даже специалистами. При этом, если развитые страны пока имеют возможность компенсировать проблемы фрагментации масштабным ростом расходов на здравоохранение, то ограниченные ресурсы России не позволяют идти по этому пути.

Проверенное мировым опытом решение – радикальное упрощение системы пулинга: «система единого плательщика». Специфика стран, выбравших эту модель, – все они имеют ограниченную территорию и относительно небольшие расходы на здравоохранение, а в период создания в них системы «единого плательщика» уровень производства в этих странах «догоняющего» развития был низок.

Почему эти факторы представляются важными? С одной стороны, ограничение в ресурсах не позволяет администрации латать дыры фрагментированной системы за счет роста расходов на здравоохранение и мотивирует к инновациям. С другой стороны, относительно небольшая территория страны вкупе с развитием IT и коммуникационных технологий позволяют игнорировать «закон необходимого разнообразия» – ограничить потребность в предоставлении полномочий региональным властям и местному самоуправлению, создать условия для эффективного централизованного прямого управления и тем самым повысить эффективность, исключив второй закон кибернетики. Тем самым страны третьей группы оказались идеальным инкубатором для системы «единого плательщика», особенно Южная Корея и Тайвань, которые создали свои системы универсальных медицинских гарантий в 80-90-е годы прошлого века «с чистого листа», не имея длительной истории «старой» фрагментированной системы, то есть без сопротивления групп интересов и влияния, заинтересованных в сохранении status quo.

Перспективность модели «единого плательщика» доказательно подтверждена уже накопленным опытом ее использования. Налицо ряд доказанных преимуществ: сокращение административных и транзакционных издержек, справедливость (равенство медицинских гарантий для всех граждан), исключение дублирования, простота понимания для населения, рыночная сила монопсонии как фактор снижения цен на медуслуги, высокая мобилизационная готовность к эпидемиям и другим кризисам. Важно отметить, что к необходимости перехода к системе «единого плательщика» пришли государства, ранее использовавшие систему Семашко – Польша и страны Балтии. После распада СССР они пытались копировать фрагментированные модели развитых стран, но быстро убедились в их низкой эффективности в условиях небольшой территории и ограниченных ресурсов.

Таким образом, важный ограничитель эффективности здравоохранения как СССР, так и России – высокий уровень фрагментации (многоканальности) системы пулинга: множественность пулов для финансирования помощи разных услуг, разным группам населения и/или разным территориям.

Соответственно, одна из ключевых ошибок как руководства здравоохранения СССР, так и реформ 90-х – отказ от практической реализации идеи Николая Семашко о создании общенациональной системы здравоохранения, лишенной ведомственной и региональных разграничений, сохранение исторически унаследованной фрагментации (многоканальности) финансирования. Сегодня избыточная фрагментация пулинга в России – одна из самых высоких в мире и не позволяет рассчитывать на высокую эффективность финансирования медицинских гарантий. При этом для стран с ограниченными расходами на здравоохранение (страны Балтии, Польша, Южная Корея, Тайвань, Исландия) характерен переход к системе «единого плательщика», которая консолидирует все ресурсы и без посредников оплачивает все виды медпомощи всем гражданам по всей территории страны. Накопленный мировой опыт использования системы «единого плательщика» позволяет рассматривать ее как наиболее перспективный путь решения проблем фрагментации ресурсов здравоохранения.

Наиболее очевидный путь исправления ошибки 90-х – консолидация всех ресурсов здравоохранения России в Фонде ОМС с превращением его в централизованно управляемого «единственного плательщика», который напрямую (без страховых, региональных, ведомственных и других посредников) платит за все виды помощи всем гражданам на всей территории страны.