Рецепт от Алексея Кудрина

Денежный дождь

«Оценка состояния современного здравоохранения неоднозначна. С одной стороны, безусловные успехи в сокращении смертности, младенческой смертности, увеличении продолжительности жизни, повышение доступности высокотехнологичного лечения и много чего еще. То есть действительно есть позитивные изменения, несмотря на то, что в последние три-четыре года финансирование здравоохранения в реальном выражении не росло. С другой стороны, разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между Россией и европейскими странами все еще достаточно велик», - прокомментировал один из авторов исследования, директор «Центра политики в сфере здравоохранения» НИУ ВШЭ Сергей Шишкин.

Сергей Шишкин | Фото Олега Кирюшкина

Самые «больные» вопросы – недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей, недоступность медицинской помощи из-за дороговизны лекарств и медуслуг, недостаток современного оборудования. Авторы доклада считают необходимым для развития системы здравоохранения увеличить финансирование со стороны государства до 5% ВВП к 2035 году. Они указывают, что при сопоставимом пакете гарантий оказания медицинской помощи гражданам в России госрасходы на здравоохранение (в последние годы — примерно 3,2-3,4% ВВП) заметно ниже уровня расходов в странах ЕС (7,2% ВВП) и ОЭСР (6,5% ВВП).

Прирост государственных расходов на здравоохранение по функциональным направлениям по сравнению с размером государственных расходов в 2017 г., млрд руб. в номинальном выражении

Все инициативы экспертов объединены в пять разделов. Для реализации первого блока, технологического, предлагается запустить госпрограммы по развитию биомедицины и поддержке стартап-проектов в индустрии здоровья (2018-2024 гг.), сделать массовой подготовку кадров по разработке и эксплуатации медтехники, плюс предусмотреть создание у граждан мотивации и навыков использования новых медико-информационных технологий и развитие многоуровневой системы телемедицины. Направление здорового образа жизни включает поддержку государством гражданских инициатив по продолжению антиалкогольной политики, последовательную реализацию мер по снижению распространенности табакокурения, содействие распространению здорового питания.

Главные целевые показатели развития здравоохранения в России на период до 2035 г.

Для повышения качества и доступности медицинских услуг рассматриваются разукрупнение врачебных участков и внедрение новой общеврачебной модели участковой службы, увеличение объемов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, продолжение конкретизации реалистичных предельных сроков ожидания различных видов плановой медпомощи, в частности дорогостоящих методов диагностики, обращения к узким специалистам. Это станет возможным через формирование системы по управлению сроками ожидания (организованных очередей).

Платят все

Платная медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий возможна, например, через комплексные платные услуги по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в т.ч. расширенные объемы профилактических мероприятий, динамическое наблюдение за состоянием здоровья, координацию оказания медпомощи в других звеньях и т.д. Эксперты также предлагают узаконить доплаты за применение (по желанию пациента) оригинальных лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартами лечения, использование более качественных изделий, имплантируемых в организм человека, лучших расходных материалов и проч.

«Пациент оплачивает только разницу в стоимости между желаемым лекарством, изделием, расходным материалом и нормативом, заложенным в стандарт помощи. Оставшаяся часть средств оплачивается за счет средств государственного здравоохранения. Предлагаемый механизм позволит увеличить доступность качественной медицинской помощи для граждан. Формирование более развитого рынка платных медуслуг, оказываемых как в частных, так и в государственных и муниципальных медицинских организациях, со временем создаст условия для введения новых страховых механизмов, сочетания государственного и частного финансирования здравоохранения», - полагают авторы инициатив.

Кроме того, предлагается обеспечить доступ к новым дорогостоящим медицинским технологиям в начальный период их внедрения, когда они еще не включены в программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи, на основе их совместной оплаты пациентами и государством.

В отдельном разделе сформулированы предложения по совершенствованию системы лекарственного обеспечения. Ее, как считают авторы доклада, надо обновлять и расширять. Например, при амбулаторном лечении гипертонии и ишемической болезни сердца с целью контроля давления и профилактики осложнений в виде стенокардии, инфарктов и инсультов предусмотреть оплату пациентами 50% стоимости лекарственных средств, снижающих кровяное давление. По оценкам разработчиков, только в первый год реализации программы (2019 г.) число ее участников составит 4,5 млн человек, а учитывая последующее расширение охвата и включениее всех больных с указанными заболеваниями, в 2024 году цифра достигнет 23,1 млн чел. Аналогичные предложения подготовлены в отношении пациентов после инфаркта, инсульта и операций на сосудах и группы других хронических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, диабета и т.д.

Некоторые из предложений, сформулированных экспертами ЦСР, звучат революционно. Например, использование частных средств для получения застрахованными по ОМС медицинской помощи в частных медорганизациях по рыночным ценам с возмещением части затрат из системы ОМС по установленным в ней тарифам. Второе предложение - формирование персонифицированных медицинских сберегательных счетов с размещением на них специально выделенных государством финансовых средств.

Как считают авторы доклада, предлагаемый механизм финансирования позволит повысить ответственность населения за состояние своего здоровья, снизить число необоснованных обращений за медицинской помощью, а также уменьшить остроту проблем приписок и неформальных платежей в амбулаторном звене. «Тариф на оплату за счет средств персонифицированной части устанавливается в размере фиксированного платежа за одно посещение. При недостатке средств оплата амбулаторной помощи застрахованным осуществляется за счет общих средств ОМС без ограничения объемов необходимой амбулаторной помощи. Неиспользованные средства на персонифицированном счете могут использоваться его держателем для оплаты некоторых видов медицинских расходов (рецептурные лекарственные препараты, платные медицинские услуги)», - отмечается в разделе, посвященном реформе системы ОМС.

Место врача

В разделе, посвященном кадровому ресурсу, составители документа практически полностью повторяют Минздрав. В списке предложений: совершенствование системы профессионального образования через создание университетских клиник, привлечение ведущих зарубежных специалистов и российских медиков, получивших профессиональное образование за рубежом, обновление профессиональных компетенций медработников через систему независимой аккредитации и непрерывное дополнительное образование.

Принципиальные новшества, предлагаемые ЦСР: сохранение и повышение оплаты труда медиков после достижения запланированных целевых показателей в 2018 года (до 250% от средней зарплаты по экономике региона) и дифференциация окладов специалистов в зависимости от профессиональной категории. Плюс выравнивание до международного уровня стандарта подготовки врачей и увеличение на 3-5 лет срока послевузовской подготовки врачей. Авторы работы апеллируют к тому, что в развитых странах подготовка для работы в первичной медицинской помощи (поликлинике) продолжается 2-5 лет, а в России врачи допускаются к работе сразу после окончания вуза.

Развитие кадрового потенциала (ожидаемые результаты)

* Средняя заработная плата врачей в государственных и муниципальных медицинских организациях

Основной посыл варианта реформы системы здравоохранения от ЦСР - повышение эффективности управления здравоохранением за счет перехода от страховой по названию, но распределительной по сути системы финансирования медицинских услуг к системе, обеспечивающей работу на основе реальных страховых принципов. И акцент должен быть сделан на развитии конкуренции между медорганизациями в системе ОМС там, где это возможно, а также на внедрении способов оплаты медицинской помощи в ОМС, усиливающих мотивацию медорганизаций к расширению профилактики, более эффективному ведению больных с хроническими заболеваниями, обеспечению комплексности стационарного лечения и долечивания в амбулаторных условиях.

Ожидаемые результаты от структурных изменений в системе оказания медицинской помощи и формирования интегрированного здравоохранения

В ЦСР просчитали, что за счет всего вышеперечисленного ожидаемая продолжительность жизни в России вырастет к 2035 г. до 81 года, а ожидаемая продолжительность здоровой жизни - до 73 лет, притом, что в 2016 г. эти показатели составляли 71,4 и 63,4 года соответственно.

Государственные расходы на здравоохранение по функциональным направлениям, % ВВП

16 Оценка необходимых размеров дополнительных государственных расходов на оплату труда медицинского персонала по сравнению с 2017 г. на уровне 200% от среднего размера оплаты труда в экономике для врачей и 100% — для среднего и младшего медицинского персонала. Расчет сделан при прогнозе сохранения численности врачей, среднего и младшего медицинского персонала и прочего персонала на уровне 2017 г. и при условии неуменьшения прочих затрат на оказание медицинской помощи (расходов на лекарственное обеспечение пациентов, медицинские расходные материалы и т. д.).