Спорный скрининг

За две недели онкоскрининга на РМЖ в рамках акции, приуроченной к Международному дню борьбы против рака молочной железы, в Москве выявлены 100 женщин с подозрением на новообразования. Такие данные представил 8 ноября глава Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун. Еще у 1000 пациенток выявлены узловые доброкачественные образования, а у более 4000 обнаружены фиброзы (уплотнения соединительной ткани). Всего в рамках акции были обследованы более 10 тыс. женщин.

«Рак молочной железы – не только самая распространенная форма злокачественных заболеваний у женщин, но и одна из тех, что наиболее успешно излечивается при своевременно установленном диагнозе. Например, на ранней стадии удается полностью вылечить 98% пациенток. Именно поэтому критически важное значение имеет ранняя диагностика», – приводит комментарий директора Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, главного специалиста–онколога столицы Игоря Хатькова пресс­-служба ДЗМ.

Первопроходцы

Пилотный проект по скринингу на РМЖ в Москве продлится до марта 2019 г. В его рамках за период с марта по июль 2018 г. врачи направили на дополнительный этап обследования, включающий второе чтение маммограмм, ультразвуковое исследование, дуктографию, томосинтез и трепанобиопсию, 1920 пациенток из 13 298 прошедших обследование. Злокачественные образования на ранней стадии были выявлены у 44 женщин в возрасте 50–69 лет, все они не делали маммографию в предыдущие два года и не предъявляли никаких жалоб.

В сентябре на заседании Дискуссионного клуба Skolkovo Medical Club директор Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы, главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике столицы и ЦФО Сергей Морозов заявил, что при хорошей организации процессов методы лучевой диагностики позволяют диагностировать заболевания на ранних стадиях и влиять на показатель выживаемости. Обсуждались скрининги на РМЖ и рак легкого и их экономическая эффективность: степень запущенности заболевания прямо влияет на рост прямых медицинских и немедицинских затрат.

Как уточнил Сергей Морозов, частота выявления онкозаболеваний в рамках скринингов на РМЖ в Москве составила 3 случая на 1000 обследованных женщин. В странах, где скрининг входит в национальные программы, этот показатель может доходить до 6–7 случаев на 1000 обследованных. При этом специалист попросил разделять раннюю диагностику и скрининги, то есть обследование здоровых людей. «Сейчас у нас в трех случаях из четырех опухоли выявляются на поздней стадии, включая вторую, и это по всей России, так как нет программы именно скрининга, а есть только диспансеризация», – подчеркнул он.

Социально–экономический эффект скрининга

Столь широкое обсуждение скрининга на РМЖ связано с тем, что эта локализация лидирует в структуре онкологической заболеваемости женщин (первое место в России по показателям заболеваемости (21%) и смертности (16,7%) у пациенток в возрасте 15–89 лет) из-за запоздалого обращения за медицинской помощью и нерегулярного обследования в кабинете маммографии. По оценкам НПЦ Медицинской радиологии, регулярный скрининг за счет повышения показателей ранней выявляемости (на 0 и 1 стадиях) и своевременно начатого лечения позволяет снизить смертность среди женщин от рака молочной железы в течение 6–10 лет на 25%. 

Не навреди

Несмотря на доводы о пользе скринингов, они имеют много критиков. Зарубежные рекомендации и научная обоснованность скрининговых программ анализировались в опубликованной в 2017 г. в журнале «Профилактическая медицина» статье профессора Высшей школы экономики Ольги Ребровой и соавторов «Cкрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности». По данным исследователей, из всех методов обследования, включенных в I этап диспансеризации, научно обоснованными как методы скрининга можно считать только скрининг колоректального рака и аневризмы брюшной аорты.

Как утверждают авторы публикации, эффективность скрининга на РМЖ не была доказана по итогам рандомизированных контролируемых испытаний, где критериями эффективности служили общая и специфическая смертность, инвалидизация. То есть если взять две группы по 1000 здоровых 50-летних женщин и на протяжении 10 лет всем участникам одной из них ежегодно проводить маммографию, а в другой группе не делать ничего, то в группе скрининга за этот период от РМЖ умрут четыре женщины, а в группе без скрининга – пять. При этом в группе скрининга примерно 100 женщинам проведут биопсию из-за ложноположительных результатов обследования, а 2–10 участницам будет поставлен ошибочный диагноз и назначено лечение. Примерно такой же баланс пользы и вреда, по мнению авторов публикации, имеет скрининг рака предстательной железы.

В статье приводится мнение рабочей группы по профилактике заболеваний в США (USPSTF), рекомендующей маммографию с интервалом в два года для женщин в возрасте 50–74 лет (рекомендация «B», то есть существует некоторая уверенность в том, что польза от применения скрининга превосходит возможные нежелательные последствия). Для женщин 40–49 лет сила рекомендаций оценивается на уровне «C» (на основе индивидуального подхода).

«Скрининг – это системное мероприятие, которое, как правило, не ограничивается одним городом или регионом. Дело в том, что в систему скрининговых механизмов заложен специальный алгоритм обследования пациентов, который должен охватывать практически всех женщин определенных возрастных групп. Только в этом случае скрининг работает. В России единой национальной системы скринингов нет, потому что мы к проведению полномасштабного скрининга не готовы организационно, финансово, технически. А давать оценку эффективности локальных скринингов сложно», – прокомментировал порталу Medvestnik.ru ситуацию с разными взглядами на данный формат обследования директор Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), директор Бюро по изучению рака почки Илья Тимофеев.