Возврат к целевым значениям ХС ЛПНП и другие новости мировой медицины: май 2017

ACIP CDC уточнил противопоказания и меры предосторожности при вакцинации

Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP CDC) обновил рекомендации по вакцинации. Текущие изменения связаны с неправильной трактовкой противопоказаний и состояний, которые не являются вескими причинами для отсрочки введения вакцины.

Ключевые положения:

• Противопоказания к вакцинации - состояния, которые увеличивают риск серьезной неблагоприятной реакции.
• Меры предосторожности указывают на то, что может произойти более серьезная реакция на вакцину, чем ожидалось. Хотя ее риск меньше, чем риск, связанный с противопоказанием.
• Введение вакцин при состояниях, классифицированных как меры предосторожности, может поставить под угрозу адекватный иммунный ответ.
• Вакцинация должна быть отложена, если присутствует состояния, обозначенные как меры предосторожности для введения вакцины, если не определено, что преимущества вакцинации перевешивают риск неблагоприятной реакции.
• Большинство противопоказаний и предостережений являются временными, вакцинацию часто можно проводить позже, когда состояние, приводящее к противопоказанию или мерам предосторожности, более не существует.
• Госпитализация должна использоваться в качестве возможности для введения рекомендованных вакцин.
• Текущая, недавняя или предстоящая анестезия/ операция/госпитализация не являются противопоказанием к вакцинации.
• Вакцинация госпитализированных пациентов средней тяжести или тяжелых должна проводиться при первой возможности, когда клинические симптомы пациентов улучшились.

Состояния, которые ошибочно воспринимаются как противопоказания к вакцинации, но таковыми не являются, противопоказания и меры предосторожности при вакцинации можно уточнить по ссылке.

Американская академия педиатрии изменила рекомендации по вскармливанию детей

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics/AAP) выступила против введения фруктовых соков в рацион детей до 1 года.

Основные положения заявления AAP:

Введение фруктовых соков детям до 1 года не несет никакой питательной пользы.

Фруктовый сок не несет никаких питательных преимуществ перед целыми фруктами для младенцев и не играет существенной роли в здоровом сбалансированном рационе детей.

Восстановленные фруктовые соки или 100% свежие соки могут быть частью рациона питания детей старше 1 года, когда они потребляются как часть хорошо сбалансированной диеты. Однако фруктовые напитки не рассматриваются как полноценный эквивалент фруктового сока.

Сок не подходит для лечения обезвоживания или лечения диареи.

Чрезмерное потребление соков может быть связано с избыточным или недостаточным питанием, а также с диареей, метеоризмом, вздутием живота и кариесом.

Соки, обогащенные кальцием, обеспечивают доступный источник кальция и часто витамина D, но не содержат других питательных веществ, присутствующих в грудном молоке, детской смеси или коровьем молоке.

Рекомендации AAP по вскармливанию детей:

1. Соки не следует вводить в рацион детей до 12 месяцев, если они не показаны клинически.
2. Потребление сока должно быть ограничено: для детей от 1 до 3 лет – не более 4 унций в день (120 мл); для детей 4 -6 лет - от 4 до 6 унций в день (от 120 до 180 мл);  для детей 7-18 лет - не более 8 унций в день (240 мл) или 1 стакана сока.
3. Не следует давать сок из бутылок или легко транспортируемых закрытых чашек, которые позволяют легко потреблять сок в течение дня.
4. Не следует давать сок перед сном.
5. Детям следует давать целые фрукты, которые должны соответствовать рекомендованному ежедневному потреблению фруктов. Следует просвещать родителей относительно пользы потребления клетчатки в целых фруктах.
6. Семьи должны быть образованы, чтобы удовлетворить потребности младенцев в грудном молоке и/или детском питании, а детей старшего возраста – в молоке пониженной жирности/обезжиренном молоке и воде.
7. Категорически не рекомендуется употреблять непастеризованные соковые продукты младенцам, детям и подросткам.
8. Сок грейпфрута нельзя давать ребенку, принимающего лекарства, которые метаболизируются CYP3A4 (например, циклоспорин, такролимус, фексофенадин, антиретровирусные препараты и др.).
9. При оценке детей с нарушением питания (избыточное или недостаточное питание) педиатр должен определить количество потребляемого сока.
10. При оценке детей с хронической диареей, чрезмерным метеоризмом, болью в животе и вздутием педиатр должен определить количество потребляемого сока.
11. При оценке риска кариеса педиатр должны регулярно обсуждать с родителями взаимосвязь между потреблением фруктовых соков и разрушением зубов, определять количество и способы потребления сока.
12. Педиатры должны информировать старших детей, подростков и их родителей о различиях между фруктовым соком и фруктовым напитком.
13. Педиатры должны выступать за сокращение фруктового сока в рационе детей младшего возраста и отказ от фруктовых соков у детей с нарушением питания (недостаточное или избыточное).
14. Педиатры должны поддерживать политику, направленную на потребление целых фруктов.
    

Новое руководство AACE по лечению дислипидемий вернуло назад целевые значения ХС-ЛПНП

Американские ассоциации эндокринологов выпустили собственные рекомендации, в которых вернули назад целевые показатели холестерина ЛПНП (ХС-ЛПНП).

Позиция Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и Американской коллегии эндокринологов (ACE) не совпала с позицией кардиологических обществ AHA/ACC, которые в 2013 году рекомендовали не придерживаться целевых значений ХС-ЛПНП, а вместо этого варьировать интенсивность терапии статинами.

В текущей версии документа эксперты выделили пять основных категорий риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), среди которых новую категорию - экстремального риска.

Категория экстремального риска: целевые значения ХС-ЛПНП меньше 55 мг/дл (1,4 ммоль/л), ХС не-ЛПВП меньше 80 мг/дл (2,1 ммоль/л), аполипопротеин B меньше 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

• прогрессирующая ИБС, включая случаи нестабильной стенокардии после достижения уровня ХС-ЛПНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л),
• установленные клинически ССЗ у пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек стадии 3-4 или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией,
• ССЗ в раннем возрасте у женщин младше 65 лет, мужчин младше 55 лет.

Категория очень высокого риска: целевые значения ХС-ЛПНП меньше 70 мг/дл, ХС не-ЛПВП меньше 80 мг/дл, аполипопротеин B меньше 80 мг/дл.

• установленная или недавняя госпитализация при остром коронарном синдроме, заболевание коронарных, сонных или периферических сосудов, 10-летний риск более 20%,
• сахарный диабет или хроническая болезнь почек стадии 3-4 с одним или несколькими факторами риска,
• гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия.

Категория высокого риска: целевые значения ХС-ЛПНП меньше 100 мг/дл, ХС не-ЛПВП меньше 130 мг/дл, аполипопротеин B меньше 90 мг/дл.

• два и более факторов риска, 10-летний риск от 10 до 20%,
• сахарный диабет или хроническая болезнь почек стадии 3-4 при условии отсутствия других факторов риска.

Категория среднего риска: целевые значения ХС-ЛПНП меньше 100 мг/дл, ХС не-ЛПВП меньше 130 мг/дл, аполипопротеин B меньше 90 мг/дл.

• два фактора риска или меньше, 10-летний риск меньше 10%.

Категория низкого риска: целевые значения ХС-ЛПНП меньше 130 мг/дл, ХС не-ЛПВП меньше 160 мг/дл, аполипопротеин B – определение не рекомендуется.

• факторы риска отсутствуют.

Обновлены рекомендации ACP по лечению остеопороза

Текущие рекомендации Американской коллегии врачей (ACP) поддержала Американская академия семейных врачей (AAFP). Последнее обновление состоялось в 2008 году.

Ключевые положения:

1. Женщинам, которые знают об остеопорозе (ОП), рекомендуется лечение алендронатом, ризедронатом, золедроновой кислотой или деносумабом для снижения риска переломов бедра и позвонков.
2. Рекомендуемая продолжительность терапии для женщин – 5 лет.
3. Мужчинам с клинически распознанным ОП рекомендуется лечение бисфосфонатами для снижения риска перелома позвонков.
4. Не рекомендуется контроль плотности костной ткани в течение 5-летнего периода лечения ОП у женщин.
5. Не рекомендуется менопаузальная терапия эстрогенами, эстрогеном в комплексе с прогестероном или ралоксифеном для лечения ОП у женщин.
6. Клиницистам рекомендуется самостоятельно принимать решение о необходимости лечения женщин 65 лет и старше с остопенией в зависимости от предпочтений пациента, риска переломов, пользы и вреда, затрат на лечение.

USPSTF выступила против заместительной гормональной терапии

Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) высказалась против использования комбинированных эстрогенов и прогестинов для профилактики хронических состояний у женщин в постменопаузе или эстрогенов у женщин после гистерэктомии.

В проекте рекомендаций USPSTF указано, что использование комбинированного эстрогена и прогестина или эстрогена не имеет чистой выгоды для профилактики хронических состояний у большинства женщин.

Это не относятся к случаям применения гормональной терапии у женщин моложе 50 лет с преждевременной или хирургической менопаузой для лечения симптомов (приливы и сухость влагалища).

USPSTF рекомендует меры по содействию здоровому питанию и физической активности для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с избыточным весом или ожирением и имеющих дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. USPSTF рекомендует ежедневное использование низких доз аспирина для снижения риска колоректального рака и сердечно-сосудистых заболеваний. 

Рекомендации по скринингу коморбидных заболеваний у детей с псориазом

Рутинный скрининг у детей с псориазом помогает выявить факторы риска сопутствующих заболеваний.

Избыточный вес или ожирение: скрининг проводится, начиная с 2-летнего возраста, используя индекс массы тела.

Сахарный диабет 2-го типа:

• скрининг каждые 3 годы, начиная с 10-летнего возраста или начала пубертатного периода у пациентов с избыточной массой тела, которые имеют 2 фактора риска сахарного диабета 2 типа.
• скрининг каждые 3 годы, начиная с 10-летнего возраста или начала пубертатного периода пациентов с ожирением, вне зависимости от факторов риска.
• проводить скрининг необходимо, определяя уровень глюкозы в сыворотке крови натощак.
• скрининг не рекомендуется детям препубертатного возраста, когда риск диабета 2 типа очень мал.

Дислипидемия:

• универсальный липидный скрининг должен проводиться в 9-11 лет и 17-21 год.
• за пределами указанного возраста скрининг рекомендуется при наличии любых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• необходимо оценить уровень общего холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и триглицеридов.

Гипертония:

• ежегодный скрининг, начиная с 3-летнего возраста.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП):

• необходимо оценивать уровень АЛТ, начиная с 9-11-летнего возраста, у всех детей с избыточной массой тела, ожирением, резистентностью к инсулину, преддиабетом, диабетом, дислипидемией, обструктивным апноэ сна или семейным анамнезом НЖБП.
• при наличии таких факторов риска, как тяжелое ожирение, семейная история НЖБП и неалкогольного стеатогепатита, гипопитуитаризм, - возможно более раннее начало скрининга.

Синдром поликистозных яичников:

• тестирование (выявление) при наличии суггестивных симптомов (например, олигоменорея, гирсутизм).

Псориатический артрит:

• целенаправленное обследование органов и систем, включая физикальное обследование.
• особенности псориатического артрита у детей: боль и/или отечность 1 и более суставов, дактилит, тугоподвижность суставов после отдыха или сна.

Увеиты:

• рутинное офтальмологическое обследование только у пациентов с псориатическим артритом.

Расстройства настроения и злоупотребление психоактивными веществами:

• ежегодное обследование на предмет выявления тревоги и депрессии независимо от возраста.
• ежегодный скрининг злоупотребления психоактивными веществами, начиная с 11 лет.

НПВС повышают риск острого инфаркта миокарда

Прием любой дозы нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) в течение одной недели, одного месяца или более связан с повышенным риском инфаркта миокарда (ИМ).

Риск был наибольшим в течение первого месяца применения НПВС и при приеме высоких доз препаратов. При использовании более одного месяца риски, по-видимому, не превышают риски, связанные с более короткой продолжительностью приема.

Об этом говорят результаты когортного исследования, опубликованного в BMJ. Проводился анализ 446 763 пациентов, принимавших целекоксиб, ибупрофен, диклофенак, напроксен или рофекоксиб*.

При приеме в течение одного-семи дней вероятность повышенного риска ИМ составила 92% для целекоксиба, 97% для ибупрофена и 99% для диклофенака, напроксена и рофекоксиба.

* рофекоксиб (торговое наименование Vioxx) был отозван с рынка

Воздействие чернобыльской радиации в детском возрасте связанно с повышенным риском развития узлов щитовидной железы

Согласно исследованию, опубликованному в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, дети, подвергшиеся воздействию радиации после аварии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 года, могут иметь повышенный риск развития узлов щитовидной железы.

Исследование, возглавляемое  Элизабет К. Кахон из Национального института рака США, оценило связь между индивидуальной дозой облучения I-131 и развитием узлов щитовидной железы у взрослых, подвергшихся воздействию радиации в детстве на территории Беларуси.

Были обследованы 11 970 жителей Беларуси, которые на момент Чернобыльской аварии (апрель 1986 г.) были в возрасте 18 лет и младше. Исследователи заключают, что риск образования узлов щитовидной железы значительно увеличился с дозой I-131 и при воздействии радиации в более молодом возрасте. Это приводит к повышенному риску опухолевых узлов щитовидной железы любого размера и неопухолевых образований ≥ 10 мм.

FDA предупреждает о риске ампутации на фоне приема канаглифлозина

Агентство предупреждает о риске ампутации стопы и ноги при приеме канаглифлозина для лечения сахарного диабета 2 типа.

Финальные результаты двух клинических исследований показали, что ампутации стопы и ноги происходили приблизительно в два раза чаще у пациентов, принимавших канаглифлозин по сравнению с плацебо.

Перед назначением канаглифлозина эксперты FDA рекомендуют врачам и пациентам рассмотреть факторы, повышающие риск ампутации. Среди них: предшествующая ампутация, заболевания периферических сосудов, нейропатия и синдром диабетической стопы. Рекомендуется проводить мониторинг пациентов, принимающих канаглифлозин, и при развитии осложнений прекратить терапию.

Эксперты FDA не выявили связи между приемом фторхинолонов и отслоением сетчатки

FDA не обнаружило убедительных доказательств связи фторхинолонов и отслоения сетчатки, аневризмы или расслоения аорты.

В 2012 году в журнале JAMA были представлены результаты исследования, согласно которым прием фторхинолонов связан с повышенным риском отслоения сетчатки. Однако анализ, проведенный FDA, не подтвердил их.

Впервые FDA добавило предупреждение на упаковки фторхинолонов в июле 2008 года, отметив повышенный риск развития тендинита и разрыва сухожилия. В феврале 2011 года была добавлена информация о возможном обострении симптомов у пациентов с миастенией. В августе 2013 года регулятор потребовал от производителей обновления маркировки с отметкой о возможном развитии необратимой периферической нейропатии.

В ноябре 2015 года Консультативный комитет FDA обсудил риски и преимущества применения фторхинолонов для лечения острого бактериального синусита, обострения хронического бронхита и неосложненных инфекций мочевых путей на основе новой информации. В мае 2016 года FDA выпустило сообщение о том, что фторхинолоны должны применяться для лечения указанных состояний только при отсутствии других доступных вариантов терапии из-за серьезных побочных эффектов.

Впервые за многие годы одобрен препарат для лечения БАС

Впервые за последние 20 лет FDA одобрило препарат для лечения бокового амиотрофического склероза (БАС).

Первоначально разработка Radicava (edaravone), клинические исследования и одобрение произошли в Японии. Как отметил заместитель директора подразделения неврологических продуктов FDA Эрик Бастингс, узнав об использовании Radicava для лечения БАС в Японии, они связались с разработчиком для подачи заявки на маркетинг в США.

Radicava вводится внутривенно ежедневно в течение 14 дней с последующим 14-дневным перерывом. Дальнейшая схема введений состоит из 10 ежедневных инъекций с 14-дневным перерывом.