Заложники режима экономии

Главные врачи в недоумении: откуда брать деньги на предусмотренное президентскими указами повышение зарплат, лекарства и расходные материалы. Ведь даже незначительное понижение указанных коэффициентов, например, с 1,3 до 1,2 - это миллионы рублей в месяц.

Прокрустовы коэффициенты 

По словам руководителей медучреждений, планомерное снижение оплаты за оказанные медицинские услуги продолжалось на протяжении последних двух лет. Теперь же, согласно документам терфонда, обладателями третьего уровня и коэффициента 1,3 на Южном Урале остались только семь медучреждений: клиника Южно-Уральского госмедуниверситета, областные клиническая и детская клиническая больницы, центр онкологии и ядерной медицины, кожно-венерологический диспансер, перинатальный центр, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава РФ. Все остальные получили коэффициенты 1,1–1,2. Таким образом, больницы могут потерять от 10 до 20% финансирования или от 4 до 80 млн рублей ежемесячно. 

«В структуре расходов около 70% – это заработная плата медперсонала. Оставшиеся 30% надо распределить на все: коммуналка, медикаменты, питание больных, техническое обслуживание оборудования, кислород, дезсредства и все содержание больницы, не говоря уже о текущих ремонтах. Существовавшие с 1 января этого года тарифы уже не покрывали всех расходов, а что будет теперь вообще непонятно», - пожаловался порталу 74.ru на условиях анонимности главный врач одной из крупных больниц Челябинска. Единственный выход - урезать затраты, в том числе и статьи, касающиеся заработных плат, или сокращать сотрудников.

На согласительной комиссии челябинского ТФОМС, рассматривавшей вопросы тарифов, коэффициенты уровня оказания медицинской помощи увязали с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Теперь по новым правилам, если в больнице выполняется менее 400 законченных случаев ВМП, а таких большинство, то устанавливается коэффициент – 1,1. От 400 до 1000 – коэффициент 1,2, свыше 1001 случая ВМП – 1,3. При этом число случаев ВМП в регионе и тарифы по ним увеличились.

Так, если в 2016 году в Челябинской области было проведено 11 тыс. случаев ВМП на общую сумму 1,6 млрд рублей, то в 2017 году запланировано проведение 12,5 тыс. случаев на общую сумму более 2 млрд рублей. Однако часть объемов «ушла» частным центрам. 

Главные врачи 15 детских лечебно-профилактических учреждений подписали коллективное обращение на имя директора ТФОМС Челябинской области Ирины Михайлевской с просьбой не допустить ухудшения финансирования и снижения качества оказания помощи хотя бы у детей. Состоялось уже несколько заседаний согласительных комиссий, но пока окончательного решения по тарифному соглашению в отношении детей так и не было принято. 

Символический рост

Как пояснил порталу Medvestnik.ru председатель правления общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» Максим Стародубцев, причина вышеперечисленных маневров в том, что в последние годы бюджеты территориальных фондов росли чисто символически, в то время как обязательства системы ОМС не уменьшались. «Часть видов ВМП переместилась из бюджета в ОМС, при этом объемы высокотехнологичной помощи год от года не уменьшаются. Ведь медицинские организации, внедряя технологии, делают их все более доступными для населения. К тому же объем получателей дорогостоящей помощи растет. При этом лекарства не дешевеют, и нужно выполнять указы президента по повышению зарплат медиков. На фоне обозначенных тенденций и нерастущих в части здравоохранения региональных бюджетов медики ожидают постоянного роста доходов за счет средств ОМС, чего по понятным причинам не происходит», - уточнил он. 

По словам эксперта, рост объемов дорогостоящей медицинской помощи фактически в ущерб доступности остальной, в том числе первичной, - одна из главных экономических проблем в области медицины в развитых странах

В России к тому же из-за роста курса доллара подорожали медикаменты, некоторые расходные материалы. Поэтому с проблемой растущих финансовых ожиданий населения и больниц на фоне не растущего бюджета региональных фондов ОМС сталкиваются все регионы. В некоторых регионах в ТФОМСы что-то перечисляют дополнительно и местные бюджеты. Терфонд Свердловской области, например, получил из региональной казны в этом году 954 млн рублей.

«Практически повсеместно идет снижение финансирования здравоохранения из-за того, что в этом году 78 млрд из ФОМС были изъяты якобы в резервный фонд. Это привело к сокращению бюджетов терфондов, например, Томская область недополучила в этом году по сравнению даже с прошлым около 700 млн рублей. Мы выкрутимся, и нарастания кредиторской задолженности медучреждений в регионе в конце года не будет, но только благодаря тому, что областная дума приняла решение о выделении около 600 млн на покрытие дефицита бюджета здравоохранения», - рассказал порталу Medvestnik.ru депутат Законодательной думы Томской области, главный врач «Стоматологической поликлиники №1» Алексей Федоров. 

Однако такие возможности есть не у всех региональных бюджетов. «Складывается впечатление, что в Пермском крае с приходом нового губернатора уменьшились запланированные ранее объемы ВМП. Снова появились многомесячные очереди на эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов, оперативное лечение катаракты, стентирование и т.п. В Свердловской области губернатор смог изыскать средства на покрытие кредиторской задолженности, которые точечно вливались по больницам», - уточнил Максим Стародубцев.

По деньгам и качество

Но в Межрегиональном союзе медицинских страховщиков считают, что в изложении ситуации с финансированием медпомощи на Южном Урале имеет место передергивание фактов. «Программа госгарантий утверждена в начале года, она не менялась ни на копейку. Ничего экстраординарного в Челябинской области не происходит. Говорить о том, что где-то какие-то медицинские учреждения получат меньше денег, системно нельзя. Возможно, в результате этой перебалансировки одно-два медучреждения получат меньше, но это уже связано с территориальными особенностями региона», - пояснил порталу Medvestnik.ru председатель комитета Межрегионального союза медицинских страховщиков по взаимодействию с органами государственной власти и СМИ Сергей Плехов. По его словам, чиновники внутри региона смотрят, какие уровни медицинской помощи нуждаются в дополнительном финансировании, и в зависимости от этого меняют коэффициенты. Никакого нарушения закона тут нет. 

Однако главные врачи уверены в обратном и продолжают настаивать, что страховое возмещение, то есть оплата медпомощи должна производиться независимо от финансового положения страховщика. А то на практике получается, что фонды дефицит средств перекладывают на плечи медицинских организаций. «Закон прямо указывает, что страховое обеспечение, то есть объем оплаты медпомощи, должен обеспечивать порядки и стандарты ее оказания. И дефицит средств в ФОМС - это не проблема медорганизаций, это проблема фонда, и она в рамках действующего закона не может и не должна решаться за счет ЛПУ. Объясните мне, как можно понизить стоимость оплаты медпомощи без ущерба стандартов и порядков ее оказания? Ответ: никак при условии, что предыдущая оплата не была завышена, то есть не производилась с нарушением принципов целевого финансирования со стороны фонда ОМС», - считает президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор группы компаний «ЦСМ - Санталь» Евгений Рабцун.

Единственный выход для ЛПУ в сложившейся ситуации, по его словам, сокращать объем медпомощи пропорционально сокращению уровня ее оплаты. В противном случае за меньшие деньги ЛПУ не смогут выдержать должного качества и соответствия стандартам, а значит, нарушат закон только для того, чтобы фонд ОМС оставался бездефицитным. Правда, в открытую никто из главных врачей об этом не говорит. Но, к сожалению, многие делают.