Какие современные лекарства для лечения сахарного диабета входят в ЖНВЛП

Инновационные сахароснижающие препараты

Глутиды (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, арГПП-1)

Эти препараты связываются с рецепторами к вырабатываемому в кишечнике гормону глюкагоноподобному пептиду-1 (ГПП-1). Они усиливают выработку инсулина, замедляют опорожнение желудка, подавляют аппетит и обеспечивают значительное снижение веса на 10—20% и более.

Всемирная организация здравоохранения добавила агонисты рецепторов ГПП-1 в рекомендации по лечению ожирения у взрослых, а в России препараты включены в клинические рекомендации Минздрава РФ при сахарном диабете 2-го типа (СД2).

Глиптины (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, иДПП-4)

Этот класс препаратов тоже связан с ГПП-1. Мембранный фермент дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) расщепляет ГПП-1 и другие пептиды. Глиптины ингибируют ДПП-4, в результате поддерживается более высокая концентрация ГПП-1 и стимулируется выработка инсулина. Также глиптины сокращают образование глюкозы в печени. Эти препараты мало влияют на вес и аппетит, что отличает их от глутидов.

У глиптинов благоприятный профиль безопасности: они могут применяться при снижении функции почек, в том числе у пожилых, отмечается в клинических рекомендациях Минздрава РФ при сахарном диабете 2-го типа у взрослых.

В Перечень ЖНВЛП включен алоглиптин, а также его фиксированная комбинация с пиоглитазоном (относится к классу тиазолидиндионов, не включен в ЖНВЛП как отдельный препарат). Это единственная комбинация гипогликемических препаратов в Перечне ЖНВЛП.

• Алоглиптин обладает доказанным профилем сердечно-сосудистой безопасности и подтвержденной способностью снижать риск МАСЕ (серьезных сердечно-сосудистых событий) у пациентов очень высокого риска с нормальной функцией почек на фоне сопутствующей терапии СД2.
• Пиоглитазон доказанно снижает риск макрососудистых осложнений (повторный инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ), и стал терапией выбора при СД2 у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или имеющимися ССЗ. Препарат повышает чувствительность клеток к инсулину, стимулируя рецепторы и PPAR-γ. Было показано, что пиоглитазон может снижать риск развития СД2 у пациентов с ожирением и ранними нарушениями углеводного обмена (предиабетом) на 72%. Надежные данные исследований показывают, что пиоглитазон смягчает воспаление и замедляет прогрессирование фиброза при неалкогольной жировой болезни печени, улучшает липидный спектр крови (снижает уровни атерогенных липопротеинов), замедляет развитие атеросклероза и оказывает нефропротективное действие.

Прием комбинированных препаратов связан с лучшей приверженностью терапии, а также они расширяют возможности управления заболеванием. Например, метформин задействует всего два механизма гипергликемии. Добавляя к нему ингибиторы ДПП-4 (воздействуют на четыре механизма), врач расширяет спектр терапевтического воздействия, отмечала заместитель директора НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова по научной работе, директор НИИ диабета, д.м.н., академик РАН Марина Шестакова.

Глифлозины (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, иНГЛТ-2, ингибиторы SGLT2)

Контранспортер НГЛТ2 отвечает за реабсорбцию в почках 80—90% глюкозы. Глифлозины ингибируют НГЛТ-2, что приводит к глюкозурии. Как и пиоглитазон, эти препараты могут снижать риск прогрессирования хронической болезни почек и вызывать регрессию неалкогольной жировой болезни печени. В исследовании Гарвардской медицинской школы показано, что при приеме глифлозинов риск нефролитиаза был на 31 и 26% ниже, чем в группах агонистов рецептора ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 соответственно.

Традиционные сахароснижающие препараты

В Перечень ЖНВЛП входят и применяемые десятилетиями препараты: инсулины, метформин, репаглинид и два производных сульфонилмочевины (гликлазид и глибенкламид).

При СД2 препараты инсулина могут быть назначены в качестве стартовой терапии при крайне выраженной декомпенсации углеводного обмена, если HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5%. После достижения целевых значений инсулинотерапия может быть отменена. Другие режимы инсулинотерапии указаны в клинических рекомендациях Минздрава РФ.

Метформин, согласно клиническим рекомендациям, следует использовать в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний. Монотерапия метформином оправдана только для пациентов с предиабетом. Для большинства пациентов с впервые диагностированным СД2 рекомендована комбинация метформина с иДПП-4, а при наличии коморбидных заболеваний — болезнь-модифицирующие препараты (агонисты рецепторов ГПП-1, иНГЛТ-2, пиоглитазон).

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) стимулируют выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы, быстро снижая уровень глюкозы в крови. Как и инсулины, они могут вызывать прибавку в весе, связаны с высоким риском гипогликемии, особенно у пожилых и пациентов с нарушениями функции почек. Российские научные эксперты отмечают, что выбирать ПСМ можно только при отсутствии альтернатив, поскольку они быстро теряют эффективность, что приводит к потере гликемического контроля (эффекту рикошета).

Репаглинид стимулирует высвобождение инсулина из функционирующих β-клеток поджелудочной железы, вызывая заметное повышение уровня инсулина после еды. Подходит пациентам с ХБП, редко приводит к гипогликемии при условии приема перед едой, но может способствовать набору веса и противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени. В данный момент в РФ не применяется.  

Не существует универсального препарата для лечения диабета 2-го типа. Прием любого из них сопряжен с определенными рисками. Например, семаглутиды могут уменьшить мышечную массу, вилдаглиптин противопоказан при хронической сердечной недостаточности IV функционального класса, а производные сульфонилмочевины могут вызвать гипогликемию. Выбор препарата зависит от возраста пациента, уровня гликированного гемоглобина, функции почек и печени, наличия заболеваний сердца и приверженности терапии.

Доступность инноваций

Российская система здравоохранения позволяет гибко использовать современные гипогликемические препараты благодаря инфраструктуре поддержки пациентов: работают более 2 тыс. школ диабета, где обучение прошли более миллиона пациентов; создан единый информационный ресурс с экспертной медицинской информацией; клинические рекомендации в скором времени будут обновлены.

Эксперты подчеркивают: когда пациенты получают современные препараты бесплатно, значительно повышается приверженность лечению. Медицинское и пациентское сообщество активно выступает за бесплатное обеспечение пациентов с диабетом современными лекарствами. Локализация производства препаратов в России значительно повышает шансы на включение инновационных препаратов в программы льготного лекарственного обеспечения в рамках федерального проекта, поддерживая лекарственный суверенитет страны и безопасность здоровья граждан.