Без первичного звена все старания тщетны

— Почему первичное звено оказалось в ситуации, требующей реанимации?

— Первичное звено слабое, так сложилось исторически. В терапевты шли те, кто не мог попасть на хорошие специальности при распределении. Терапия у нас воспринимается как диспетчерский пункт по выдаче больничных листов и направлений к узким специалистам. А ведь это матерь медицины, так говорил еще Матвей Мудров (ординарный профессор патологии и терапии Московского университета, работавший в позапрошлом веке. — Прим. ред.). Без хорошего врача общей практики нет качественной медицины.

Еще одна причина — отсутствие целеполагания, шараханье от одной схемы его устройства к другой. У нас были поликлиники и достаточно неплохое первичное звено. Надо ли было в условиях новых рыночных отношений что-то менять? Я считаю, что оптимизация была необходима. Но хотели как лучше, получилось как всегда. Нужно было продумать процесс перехода.

И подготовка ВОП, «переучивание» терапевтов — это одна из важнейших составляющих. А нам поручили готовить врачей общей практики за 4 месяца. Через наш Второй мед прошли 750 терапевтов, которых мы переучили на ВОП. Поверьте, они не готовы работать в этом статусе.

Приказ Минздрава о введении института ВОП как краеугольного камня в фундаменте первичной помощи вышел в 1992 году! Кафедра врачей общей практики и терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова тогда создала программу подготовки и постепенного перевода терапевтов в ВОП, перевела и издала американский учебник по подготовке таких врачей. Но, возможно, в то время это показалось кому-то излишним. Прошло 27 лет, а теперь все делается в авральном режиме.

Это, кстати, не сугубо российская специфика. В Германии после падения берлинской стены тоже пережили подобный переход. У них были великолепные поликлиники, они решили перейти на офисы врачей общей практики. Была подготовлена соответствующая программа, каждому доктору выдали беспроцентный подъемный кредит в размере 170 тыс. марок. Прошло 5 лет и… все полностью провалилось: исчезли деньги и люди, и пришлось на территорию бывшей ГДР «ввозить» врачей из ФРГ.

Приведу еще пример: в США около 40 лет назад приняли решение о введении института ВОП. Программа была рассчитана на 20 лет. По ее результатам 80% всей помощи должно было сосредоточиться в первичном звене. Американцы не уложились в срок (и это с их огромной материальной базой и возможностями), такая оптимизация здравоохранения заняла более 25 лет. А нам говорят: сделайте через 4 месяца!

Врач в конкурентной среде

— Как, на ваш взгляд, должна измениться система подготовки кадров?

— Если бы у нас было целеполагание, то изменилась бы система подготовки кадров. Мы только сейчас начинаем ее менять. Программы не готовы, какие-то их пункты вызывают удивление. Например, кто-то придумал, что проведение УЗИ должно быть частью компетенций врача общей практики. Мне интересно посмотреть на того, кто это написал. В той же Германии это входит в дополнительное образование, после которого врач получает лицензию на проведение УЗИ и дополнительные деньги.

Повторю: отсутствие четкой программы действий, «дорожной карты» привело к тому, что у нас нет реальной программы подготовки ВОП. Нет преподавателей, нет учебников и нет специалистов, которых мы можем учить. И изменения надо начинать с этого.

Мы создали на факультете повышения квалификации индивидуальную траекторию подготовки ВОП, думаю, за 5—8 лет получим хороший результат. Сотрудничаем со старейшим в США университетом штата Айова, который готовит врачей общей практики. Дополнили американский учебник и сейчас издаем на русском и английском языках. Это первый учебник для ВОП, его презентация будет в марте 2020 года.

— Какой должна быть кадровая политика для привлечения врачей первичного звена в регионы?

— Боюсь, буду не очень популярен, если скажу: для этого должна быть изменена правовая форма первичной помощи. Мы должны прийти к модели по типу Германии: когда врачи обладают полной хозяйственной самостоятельностью, то есть это частные предприниматели, с которыми государство заключает договор. Это бы очень быстро и сильно все изменило.

В первичное звено пойдут люди, которые отвечают сами за себя. Задача государства — четко прописать их функционал, создать возможности для повышения квалификации и, главное, показать, в каком направлении двигаться. Если этого не делать, в первичное звено хлынет поток людей низкообразованных.

Сегодня предлагают привести врачей в регионы из Москвы, Санкт-Петербурга. А что, в столице избыток врачей первичного звена? Нет, здесь большой дефицит терапевтов и врачей общей практики. Я готовлю этих людей и знаю, что происходит в первичке. На самом деле 18 минут на прием у них нет. К ним записывается в два раза больше пациентов.

Между тем есть возможность улучшить эту работу, если отдать доврачебный прием медсестре: на сбор анамнеза, заполнение карты. Экономия 5 минут времени на больного — это колоссально!

— Вы сказали, что врач как субъект права — тема непопулярная. Почему, как вы думаете?

— Чиновники не хотят выпускать врачей из своих рук. Любой частный предприниматель независим.

Медицинские услуги должны существовать в конкурентной среде. Хороший врач лечит не только из-за денег. И внутри организации должна быть конкуренция, и чем она больше, тем лучше качество услуги. Да, в медицине услуга лицензируема, но и в этих условиях должна быть конкурентная среда, в том числе между государственными учреждениями. Мы давно живем в стране с устоявшимися рыночными отношениями, что привело к новым общественным отношениям.

Строить реальные планы

— Нет ли риска, что закачиваемые в первичное звено деньги не приведут к изменениям?

— Самая большая ошибка и заблуждение — это думать, что стоит дать денег, и дальше все пойдет как по маслу. Деньги — очень важный фактор, но для начала нужно знать, чего ты хочешь. А доктор будет лучше работать, если вместо 60 тыс. рублей будет получать 120 тысяч? Вся мировая практика показывает, что нет. Нет прямой связи. Связь будет, только если вы четко обозначите компетенции врача и уровень ответственности и сможете это контролировать. У нас же телега ставится перед лошадью.

— Какими вам видятся пути к созданию эффективной модели первичного звена?

— Первое — офисы ВОП (неважно, частные они или нет) должны работать наряду с поликлиниками. Второе — жесткая регламентация работы врача. Третье — должна существовать преемственность между первичным звеном и высокотехнологичными и специализированными видами помощи.

Одна из первоочередных задач — укрепление базы терапевтов и изменение их роли. Они должны полностью курировать больного. Если бы мы могли добиться этого, не сегодня, но лет за 10—15, у нас было бы лучшее здравоохранение в мире. Без первичного звена любые потуги увеличить продолжительность жизни, уменьшить онкологические, инсультные смерти будут тщетны.

Сегодня перед Минздравом стоит архисложная задача, потому что скопился клубок неразрешимых проблем: образование ужасное, система мотивации непонятная, материальная база изношена. И как это все увязать, чтобы все развивалось синхронно, постепенно улучшалось? Но у нас все-таки сильный министр, мы видим политическую волю, подкрепленную серьезными финансовыми решениями, и надеюсь, правильный путь будет найден.

Медициной недовольны все в мире. В России за последнее время произошли серьезные позитивные сдвиги. Но чтобы они стали тектоническими, необратимыми, должно быть улучшено первичное звено.

Первое, что я перестал бы делать — это строить нереальные планы. Не стоит ждать, что сейчас дадут денег и через полгода все заиграет новыми красками. Деньги на первичное звено — дело хорошее, но это только первый этап, который позволит как-то укрепить материально-техническую базу. А вот дальше все надо решать по-другому: включать программу постепенных преобразований, требующую серьезной методической работы.

Да, начинать переучивание надо было вчера. Но создайте программу сейчас, покажите в цифрах и графиках, как это будет происходить. Чтобы не пришлось потом сожалеть о вложенных государственных средствах и затраченных усилиях.