Биологическая терапия – контроль механизмов развития болезни

— Оксана Михайловна, давайте начнем нашу беседу с причин такого распространенного воспалительного заболевания верхних дыхательных путей (а им в нашей стране страдает около 1,5 млн человек), как хронический полипозный риносинусит. Итак, какова основная причина развития ХПРС?

— Назвать одну причину возникновения ХПРС крайне сложно. Это иммуноопосредованное заболевание, то есть связанное с нарушенным балансом иммунной системы. В развитии таких болезней воспаление играет главную патофизиологическую и патогенетическую роль. Существует несколько гипотез относительно механизма его развития, однако ни одна из них исчерпывающе не объясняет причин его возникновения. Среди возможных причин обсуждается участие аллергии, бронхиальной астмы, хронических воспалительных процессов в околоносовых пазухах, вызванных бактериальной флорой, вирусными агентами; рассматривается влияние различных анатомических аномалий, способствующих нарушению аэрации и поддержанию воспалительного процесса, и наличие генетической предрасположенности.

Очевидная гетерогенность заболевания требует подразделять пациентов на подгруппы, чтобы в дальнейшем назначать соответствующее лечение. Кому-то – антибактериальные препараты, другим – противогрибковые, если в формировании ХПРС участвует грибковая микрофлора. Но есть и универсальный подход – применение интраназальных глюкокортикостероидных препаратов (ИнГКС) и промывание носа солевыми растворами. Отдельная подгруппа: пациенты с ХПРС, которым требуется хирургическое вмешательство.  

— Хирургическое лечение не всегда является абсолютным показанием?

— Не всегда. Без сомнения, хирургическое лечение — это эффективный способ восстановления носового дыхания при ХПРС. Нож хирурга способен устранить преграды, но… не причины их возникновения. Он никак не влияет на механизм дальнейшего формирования полипозного риносинусита. К хирургическому лечению врачи прибегают в крайнем случае: когда без вмешательства хирурга невозможно восстановить носовое дыхание. Такие пациенты подвергаются хирургическим вмешательствам несколько раз за жизнь, и, к сожалению, каждое следующее вмешательство оказывается менее полезным для пациента.  

— Какова статистика рецидивов ХПРС у пациентов после хирургического лечения?

— Из данных мировых исследований следует, что около 40% пациентов после хирургического вмешательства вынуждены повторно обращаться к хирургу. Хирургическое вмешательство должна заменять консервативная терапия, но та, которая будет способна воздействовать на механизм и причины формирования ХПРС. И это не далекое будущее. Такими возможностями уже сегодня обладают биологические молекулы. Для использования этой терапии нужно правильно отобрать контингент пациентов.  

— И что это за контингент?

— Пациенты с ХПРС, у которых также есть сопутствующая БА, другие аллергические заболевания или утяжеляющие состояния, например, непереносимость НПВП. В этом случае лечение биомолекулами будет эффективным, так как в развитии этих болезней участвует одна воспалительная реакция с общим механизмом.  

— То есть эта та группа пациентов, с которой вы работаете? Насколько она многочисленна?

— Я  аллерголог-иммунолог, и ко мне не попадают пациенты с полипозным риносинуситом без сопутствующей бронхиальной астмы или другого аллергического заболевания. В моей практике около 20% пациентов с тяжелой формой БА имеют сопутствующий полипозный риносинусит.  

— Влияет ли ХПРС на течение бронхиальной астмы, частоту приступов и выраженность ее симптомов? Может ли он быть триггером развития БА?

— Я уверена, что эти процессы взаимозависимы, у них есть схожие механизмы развития воспаления. Проблема носового дыхания любого происхождения, и особенно аллергического, — это фактор риска формирования астмы, но пока нельзя точно сказать, что это первопричина. А вот то, что, как правило, астма тяжелее протекает при наличии полипозного риносинусита — это факт. Как и то, что она, в свою очередь, делает течение ХПРС более тяжелым и хуже контролируемым при применении стандартной терапии.  

— Как вы считаете, в этом случае необходим мультидисциплинарный подход?

— Это правильная тактика. Сейчас мы имеем большое число узких специальностей внутри медицины. Однако встречаются коморбидные состояния, и они требуют мультидисциплинарного подхода. Для тяжелых контингентов больных комплексный подход крайне важен. Если пациент с ХПРС имеет сопутствующую астму, то в таком случае лечение должны подбирать совместно ЛОР, пульмонолог и аллерголог-иммунолог. 

— Оксана Михайловна, какова же тактика аллерголога-иммунолога при ведении сложных пациентов с сочетанной патологией ХПРС и БА?

— Тактика всегда направлена на контроль воспаления. Понимание воспалительного характера этого процесса ‒ важный момент. Врачу необходимо искать и находить оптимальное противовоспалительное решение, которое поможет тяжелым пациентам. Для таких пациентов подбирается конкретное лечение: симптоматическая терапия, противовоспалительная терапия, способная одновременно и системно действовать на те воспалительные процессы, которые лежат в основе и полипозного риносинусита, и бронхиальной астмы.

Уже традиционным стало назначение системных глюкокортикостероидов. Но мы стараемся не назначать их, если здоровье человека позволяет контролировать болезнь без них. Проблема в том, что они имеют ряд побочных эффектов и используются только в том случае, когда другие препараты не помогают.

Интраназальные кортикостероиды (ИнГКС), а именно мометазона фуроат – единственное разрешенное вещество из этой группы для лечения ХПРС. Его эффективность, как показали исследования и клиническая практика, сопоставима с системными ГКС, а вот профиль безопасности значительно лучше.

Сегодня стали доступными противовоспалительные препараты таргетного действия. Они прицельно влияют на те самые характеристики воспаления, которые лежат в основе болезни. Настоящим прорывом в лечении тяжелых форм БА и ХПРС стали генно-инженерные иммунобиологические препараты – биомолекулы, которые оказывают эффективное и избирательное противовоспалительное действие. Одна молекула действует и при бронхиальной астме, и при полипозном риносинусите. Кроме того, такая терапия обычно не демонстрирует дополнительных рисков и нежелательных явлений.

Как правило, это биологические молекулы, иммуноглобулины, относящиеся к классу G. Они взаимодействуют с тем или иным интерлейкином или с другим фактором формирования воспаления и оказывают лечебное действие системного характера. Это важно, если мы лечим пациента с коморбидными состояниями, которые имеют общий механизм. Биологические молекулы позволяют контролировать течение болезней одной терапией и показывают эффективность в лечении пациентов с сочетанной патологией: астмой и ХПРС. Эффективен и доступен сегодня генно-инженерный иммунобиологический препарат дупилумаб (моноклональное антитело).  

— Каким пациентам, на ваш взгляд, подходит назначение биологической терапии?

— Биологическая терапия подходит в том случае, если основой заболевания является воспаление второго типа (Т2). Т2-воспаление играет важную роль в патогенезе астмы. Его роль была признана экспертами Глобальной инициативы по лечению и профилактике астмы.  О наличии этого воспаления свидетельствуют высокое количество эозинофилов в крови и высокое содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе. В области терапии тяжелой астмы благодаря появлению молекул моноклональных антител произошли серьезные позитивные изменения.  

— Оксана Михайловна, поделитесь, пожалуйста, личным опытом применения дупилумаба.

— Я работаю с пациентами, которые страдают бронхиальной астмой и сопутствующим полипозным риносинуситом. Должна признаться, эффект от применения дупилумаба мне понравился! Положительное действие наступает очень быстро. Практически после первой инъекции уже заметны позитивные изменения. В дальнейшем состояние пациента только улучшается. Высокая действенность, быстрое наступление эффекта, безопасность лечения – безусловно, это не может не радовать. Стараюсь назначать дупилумаб, если он потенциально может помочь пациенту, в случае положительного эффекта рекомендую продолжать его применение в дальнейшем.  

— В лечении пациентов с бронхиальной астмой и сопутствующим полипозным риносинуситом еще остаются нерешенные вопросы, не так ли?

— Сказать, что в медицине что-то решено, можно только тогда, когда доступна этиотропная терапия. Как известно, этиологическое лечение воздействует на причину заболевания, оно самое эффективное. Патогенетическое лечение воздействует на механизм формирования болезни, а симптоматическое только помогает контролировать симптомы. Биологические молекулы, о которых я говорила, относятся к патогенетической терапии. 

Этиологическая терапия способна устранить причину, а если ее нет – нет и болезни. Следовательно, нерешенные вопросы – это поиск причины болезни, а затем прицельное воздействие на нее. Пока что мы об этом только мечтаем, хотя уже можем контролировать механизмы развития болезни. И это немало!