Евгений Евдошенко: описаны случаи рассеянного склероза после COVID-19, но говорить о значимости этого фактора рано

Новые рекомендации 2021 MAGNIMS – CMSC – NAIMS

— Что принципиально нового в рекомендациях по сравнению с предыдущей версией?

— Акцент сделан на вопросах наблюдения пациентов с рассеянным склерозом (РС), требованиях к радиологической оценки активности заболевания, эффективности и безопасности терапии. В меньшей степени – на критериях постановки диагноза.

Были внесены изменения в МРТ-протоколы: при проведении МРТ головного мозга предпочтение следует отдавать последовательности 3D FLAIR в качестве основной. Ее использование повышает диагностическую точность и способность идентифицировать новые очаги Т2 для мониторинга эффективности лечения.

Утверждены протоколы и показания к выполнению МРТ у пациентов с подозрением на РС: режимы, проекции, области (головной мозг, спинной мозг, зрительные нервы). Регламентирована в первую очередь клиническая необходимость применения контрастных веществ при выполнении МРТ на этапе постановки диагноза и в ходе последующего наблюдения. Основные изменения в МРТ-протоколе коснулись применения контрастных веществ на основе гадолиния для оптимизации их использования.

Важные дополнения были сделаны в отношении рекомендаций по проведению МРТ у детей, а также во время беременности и в послеродовом периоде у женщин.

— Каковы особенности МРТ для диагностики, мониторинга лечения и прогноза при РС?

— Принципиально важные режимы выполнения МРТ головного мозга для постановки диагноза и дальнейшего наблюдения — сагиттальный Т2 FLAIR (предпочтительно 3D), Т2 и аксиальный Т1 post-contrast (предпочтительно 3D).

Выполнение МРТ с контрастным веществом актуально исключительно на этапе постановки диагноза. Рутинное выполнение МРТ с контрастным веществом у пациентов с КИС, РС с целью мониторинга активности заболевания и эффективности терапии носит опциональный характер. Оно должно основываться на клинических данных.

Другие режимы не дополняют критерии диссеминации очагов во времени (ДВВ) и пространстве (ДВП), а также не служат для оценки радиологической активности, как одного из важных показателей эффективности терапии. Режимы SWI и DIR могут быть использованы с осторожностью на одном из начальных МРТ с целью дифференциальной диагностики (поиск симптома центральной вены); режим DWI может быть важен для дифференциальной диагностики, однако в ходе наблюдения пациента может выполняться исключительно для оценки безопасности терапии (риска ПМЛ). Также не рекомендовано использование контрастного вещества для рутинного выполнения МРТ, если нет признаков клинической активности заболевания (обострений).

Интересно также, что аксиальные последовательности носят опциональный характер. Они требуются при наличии клинических подозрений на присутствие очага в данном сегменте. Предложено однократное выполнение МРТ спинного мозга на всем его протяжении для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающихся его поражением. В дальнейшем достаточным может являться сканирование спинного мозга на уровне С1-Тh5, если нет клинических данных о наличии очагов иной локализации.

МРТ орбит черепа по-прежнему носит опциональный характер, так как поражение зрительного нерва не входит в критерий ДВП.

Механизмы развития рассеянного склероза и глимфатическая система

— Появились новые данные о факторах, влияющих на развитие заболевания?

— Рассеянный склероз – тяжелое потенциально инвалидизирующее заболевание центральной нервной системы, которое зачастую поражает сразу несколько участков головного и спинного мозга. До сих пор полностью неизвестно, почему возникает рассеянный склероз. В России выявлено более 100 тысяч пациентов.

Ежегодно появляются новые данные о влиянии различных факторов, а также их совместного взаимодействия. Увеличилось количество работ, посвященных механизмам прогрессирования РС, изучается роль митохондрий в воспалении и нейродегенерации, отложение депозитов железа в очагах хронического воспаления.

Отдельно стоит отметить роль метаболитов и медиаторов межклеточного взаимодействия в патогенезе РС. Вновь возник интерес к IL-2 и рецептору IL-2. Сейчас ведутся интересные работы в области влияния микробиоты, а также по участию микроглии в поддержании воспаления. Уточнение механизмов патогенеза позволяет разрабатывать новые группы препаратов с учетом возможных точек приложения.

Одно из перспективных направлений — изучение влияния модуляторов рецептора сфингозин-1-фосфата и ингибиторов тирозинкиназы Брутона как на аутоиммуное воспаление, так и на темпы прогрессирования РС.

Хочется отметить описания клинических случаев развития рассеянного склероза после перенесенной инфекции COVID-19, однако говорить о том, что данное заболевание - значимымй фактор риска развития РС пока рано.

— Изменилось понимание иммунологических механизмов развития рассеянного склероза за последние годы?

— Появились новые данные о работе иммунной системы, а также особенностях ее функционирования в центральной нервной системе.

К 2015 году окончательно сформировалось понимание о собственной лимфатической системе головного мозга (глимфатическая система). Глимфатическая система выполняет целый ряд функций. Наиболее важной из них считается «очистительная», то есть выведение продуктов метаболизма, распада токсических веществ из ЦНС. Она также участвует в распределении в мозге глюкозы, липидов, аминокислот, различных факторов роста и нейромодуляторов. Дисбаланс работы глимфатической системы может приводить к формированию лептоменингеальных эктопических лимфоцитарных скоплений. Их ассоциация с поддержанием хронического нейровоспаления и влияния на нейродегенерацию сейчас активно изучается.

Считается, что в лептоменингеальных эктопических фолликулах скапливается большое количество В-лимфоцитов, которые могут быть связаны с продукцией интратекального IgG и/или IgM и свободных легких цепей IgG, а также с повышением уровня специфических противовирусных антител (так называемая «положительная MRZ-реакция»).

За последние годы поменялось представление о патогенезе болезни: еще 5-10 лет назад считалось, что рассеянный склероз – это преимущественно Т-клеточное заболевание, сегодня есть понимание значительной роли В-лимфоцитов. Успешное применение анти-В-клеточной терапии в лечении заболевания (как прогрессирующих, так и рецидивирующих форм) служит этому наглядным доказательством.

Прогрессирование рассеянного склероза

— Каковы прогностические факторы прогрессирования заболевания?

— Прогнозирование течения РС важно для оценки риска инвалидизации и определения последующей терапевтической тактики ведения больного. Прогностические факторы можно разделить на клинические, радиологические и иммунологические.

Высокие темпы прогрессирования связаны с поздним началом заболевания. Чаще всего к группе риска относят мужчин в возрасте старше 37 лет, у которых проявляются клинические проявления болезни: двигательные и координаторные.

Наличие лептоменингеальных очагов, «тлеющих» очагов, кортикальных очагов в большей степени ассоциированы с нейродегенеративными процессами. Для их исследования требуется более продвинутые МР-технологии которые пока не доступны в рутинной практике.

Среди иммунологических тестов показана ценность ряда В-лимфоцитарных биомаркеров для предсказания более тяжелого течения РС (например, высокий индекса IgG, свободные легкие цепи IgG). В меньшей степени для этого подходит показатель уровня нейрофиламентов в крови/цереброспинальной жидкости.

Прогнозирование течения заболевания у каждого пациента требует оценки совокупности этих факторов. Но стоит отметить, что раннее использование современных препаратов для лечения РС позволяет контролировать течение заболевания, замедлять его, а в ряде случаев практически остановить прогрессирование и уменьшить выраженность симптомов.

Продолжительность жизни больных

— Какие стратегии доказали свою эффективность в продлении жизни пациентов?

— Во-первых, это сокращение времени от дебюта заболевания до постановки диагноза и начала терапии ПИТРС что достигается благодаря доступности как методов диагностики, так и подготовленностью врачей.

Во-вторых, это использование высокоэффективной терапии (анти-В-клеточные препараты, терапия иммунной реконституции), раннее назначение которой у пациентов с высокой активностью заболевания, неэффективностью препаратов первой линии, предикторами прогрессирования заболевания, отразится на конечной точке терапии – NEDA-3.

В-третьих, стоит отметить реабилитационное лечение на любом этапе развития заболевания: восстановление после обострения, сохранение привычной двигательной активности при прогрессирующих типах РС. Немаловажную роль играет мониторинг сопутствующих заболеваний: урологические осложнения, кардиоваскулярные риски, ортопедические проблемы. Также важной стратегией остется расширение медицинской помощи в рамках льготного обеспечения и информирование пациентов, их родственников об их правах и льготах.

— Изменилась продолжительность жизни пациентов с рассеянным склерозом за последние 10-20 лет?

— Средняя продолжительность жизни у людей с РС меньше, чем у людей без значимых сопутствующих заболеваний. 20 лет назад эта разница составляла 12-14 лет, сейчас – около 7 лет.

При «естественном» развитии заболевания значимая инвалидизация наступает в среднем через 15 лет с момента появления первых симптомов болезни. И основные проблемы, влияющие на продолжительность жизни, являются третичными осложнениями. Например, у неподвижных пациентов могут появиться инфекции, пролежни. Но при использовании современной терапии (уже более 10 модифицирующих препаратов с различным механизмом действия) инвалидизация не наступает, или становится значительно отсроченной. Таким образом, продолжительность жизни практически не отличается от «здорового» человека.

Прорывные методы лечения

— Стоит ли ожидать прорыва в лечении рассеянного склероза в ближайшие несколько лет?

— За последние 10-15 лет медицине удалось продвинуться в сдерживании заболевания. Существуют методики «перезагрузки» иммунной системы, когда у пациента достигается ремиссия на 10 лет и больше. У других пациентов применяется поддерживающая терапия, позволяя оставаться «суперстабильными» во время лечения. Человек не испытывает обострений, болезнь не прогрессирует, а в ряде случаев мы видим улучшение неврологического статуса. В рутинной практике специалисты ждут и тех препаратов, которые будут влиять на нейродегенерацию, а также смогут способствовать эффективной ремиелинизации.

Изучение особенностей нейровоспаления при рассеянном склерозе позволит воздействовать более таргетно, что решит проблему хронического воспаления в ЦНС.

Возможно, в ближайшие несколько лет мы не приблизимся к пониманию этиологии заболевания, но сможем достигнуть успехов в понимании механизмов прогрессирования и нейропротекции. В наибольшей степени это отразится на качестве жизни пациентов.

Уже исследуются препараты с предполагаемой протективной функцией (амилорид, эпигаллокатехин-3-галлат, флупертин, эритропоэтин и др.). Перспективным может стать появление препаратов, мишенью которых служат не лимфоциты, а провоспалительные цитокины (IL-2/ sIL-2R) по аналогии с терапией сатрализумабом у пациентов с заболеваниями спектра оптиконевромиелита. Также перспективной видится тенденция к улучшению профиля безопасности применяемой иммуносупрессивной терапии, сокращение длительности ее циклов без влияния на эффективность.