Лейла Намазова-Баранова: позитивный настрой – основа хорошего иммунитета

В канун Всемирного дня борьбы с астмой о заболевании в интервью «МВ» рассказала главный внештатный детский специалист по профилактической медицине, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председатель Исполнительного комитета Союза педиатров России, академик РАН Лейла Намазова-Баранова.

 Реальная заболеваемость vs официальная статистика

– Каковы показатели заболеваемости бронхиальной астмой в России в сравнении с общемировыми?

– В нашей стране заболеваемость фиксируется по обращаемости: в отчетах указывают количество людей, которые обратились с жалобами в государственные медучреждения и которым был поставлен диагноз. То есть если больной не обратился или пришел в частную клинику, то, скорее всего, данные о нем в отчет не попадут.

Во всем мире более надежными считаются масштабные эпидемиологические исследования популяции, дающие представление, какая часть населения страдает той или иной болезнью. В нашей стране подобные исследования проводились в последний раз еще в 1980-х годах.

Несколько приблизиться к объективным данным по аллергии и астме нам удалось после участия в международном исследовательском проекте ISAAC (International Study of Asthma and Allergyin Childhood), где изучалась частота симптомов аллергии и астмы, в том числе у детей школьного возраста. Работа была интересна тем, что исследователи из разных стран собирали данные по единой методологии (Self- report study). Это не совсем эпидемиологическое исследование, но, тем не менее, были получены сравнимые результаты для разных стран.

Еще более важным, на мой взгляд, стало исследование, которое наша группа и группа член-корр. РАН  Л.М. Огородовой проводили в 2006 году. Мы разослали анкеты большой когорте подростков, проживающих в Москве (5 тыс. человек) и в Томске (7 тыс.). Назад мы получили не все анкеты, тем не менее, достаточно для того, чтобы делать выводы о том, как часто сами подростки сообщают о симптомах астмы, аллергического ринита, атопического дерматита.

После сравнения результатов мы узнали, что примерно каждый десятый подросток считал, что у него астма, в том числе диагностированная. На деле заболевание присутствовало у 5% детей подросткового возраста (как говоривших о симптомах, так и считавших, что у них нет этой болезни). Данные официальной статистики указывали лишь на 1%. То есть реальная заболеваемость была в два с лишним раза выше, чем по данным официальной статистики, но в два раза ниже, чем считали сами люди.

Работая много лет в области детской аллергологии, могу сказать, что 5% – это очень похоже на правду. Бронхиальная астма – действительно самая частая хроническая патология. Она и самая изученная, но, к сожалению, по-прежнему подавляющее большинство наших пациентов контроля над болезнью не имеют.

Считается, что страны с более «западным» стилем жизни или с развитой экономикой имеют более высокий уровень аллергии. Кроме того, существует мнение, что островные государства имеют показатели выше, чем континентальные. Например, для Великобритании или Австралии одно время цифры распространенности астмы у детей давались чуть ли не в 50%. Правда, позже обнаружили, что столь высокие показатели получились в результате путаницы между тем, что называть астмой, а что – астмоподобными симптомами (на фоне инфекции). Так что и здесь не все ясно. Скорее всего, по мнению экспертов, распространенность астмы в мире около 10–12% среди детского населения, т.е. в России средний показатель.

Но есть еще один нюанс. Россия – огромная страна, и распространенность астмы в разных регионах тоже разная. Четыре года назад мы провели исследование в восьми федеральных округах среди 3000 детей 11- и 15-летнего возраста с применением одинаковых функциональных методов исследования. По нашим данным, бронхиальная астма существенно чаще встречалась у детей, например, проживающих в Уральском федеральном округе (там традиционно много промышленных производств), по сравнению с другими территориями. А южные регионы отличались высоким уровнем поллиноза и астмы в рамках пыльцевой аллергии.

– Насколько разработаны вопросы ранней диагностики БА?

– Астма – это диагноз, который можно, с одной стороны, очень быстро установить, если, к примеру, пациент пришел на прием во время приступа. С другой стороны, этот диагноз достаточно сложно верифицировать в межприступный период. Родители пациента рассказывают врачу про проявления болезни, которых при осмотре ребенка может не быть. Поэтому важно придерживаться алгоритмов, прописанных в клинических рекомендациях: как поступать, если мы видим проявление, какие применяются методы для верификации диагноза.

Кстати, часто приходится наблюдать такую путаницу: врач начинает рассказывать про аллергологическое обследование, скажем, про выявление причинно-значимого аллергена. Но это другая история, не про подтверждение диагноза астмы, а про подтверждение сенсибилизации, т. е. выявление тех аллергенов, которые являются причинно-значимыми для конкретного пациента.

Подтверждение диагноза астмы – это всегда изменения со стороны функций внешнего дыхания. То есть если есть нарушение проходимости бронхов, значит, мы можем этот диагноз подтвердить. Если же с проходимостью бронхов все в порядке, необходимо предпринять ряд мероприятий, в том числе, если понадобится, назначить некоторые лекарственные препараты, чтобы подтвердить диагноз.  

Четыре столпа лечения аллергической болезни

– Основная цель комплексной терапии бронхиальной астмы – достижение контроля над болезнью, включая максимальное снижение риска развития возможных обострений в будущем. Каковы компоненты этой терапии?

– Астма –широко распространенная болезнь, и стартует она, как правило, рано. Особого внимания требуют семьи с проявлениями аллергии у родителей, ближайших родственников или у старших детей – предшествующие респираторным проявлениям аллергии кожные проявления (атопический дерматит) или пищевая аллергия и т. д.

Ведение детей с астмой подразумевает комплекс мероприятий. У нас есть четыре столпа лечения любой аллергической болезни: устранение контакта с причинно-значимым аллергеном, терапия, аллерген-специфическая иммунотерапия, образование пациента. Однако каждый по отдельности из этих пунктов все же до конца не эффективен.

Итак, первый столп – естественно, устранение контакта с причинно-значимым аллергеном. Определенный элиминационный режим в быту позволяет уменьшить такой контакт. Но, как показывают систематические обзоры, только элиминационные мероприятия нужного эффекта не дают.

Второй столп – терапия, о ней поподробнее поговорим чуть позже.

Третий – аллерген-специфическая иммунотерапия или воздействие на корень проблемы. Естественно, если мы знаем аллерген и если против него есть метод терапии (в основном это касается пыльцевой аллергии).

И четвертый – это образование пациента. Сам человек (или его родители) должны хорошо разбираться в тонкостях своей болезни, в симптомах, свидетельствующих об ухудшении состояния; знать план неотложных мероприятий (что предпринимать, чего избегать и т. д.) и, конечно, быть ориентированным на приверженность терапии.

А теперь о медикаментозной терапии. Понятно, что астма – это болезнь, которая имеет в основе аллергическое воспаление, развивающееся со стороны бронхов. Купировать его помогают определенные группы противовоспалительных препаратов. Как и в случае с аллерген-специфической иммунотерапией, для бронхиальной астмы существует уникальная группа препаратов, которые позволяют попасть точно в цель – таргетная терапия. Она стала возможной буквально в последние годы с появлением так называемых биологических агентов. И если мы говорим об эффективности фармакологической терапии и о возможности контроля над болезнью, то, безусловно, у биологической терапии эти возможности невероятные, поскольку они охватывают всю гамму разнообразных факторов болезни, ее сути.

Разумеется, этого нельзя сказать о симптоматической терапии, которая лишь купирует отдельные симптомы. И даже длительная противовоспалительная терапия по эффективности не может сравниться с этой «золотой пулей» – биологической терапией. Биологические агенты нового поколения по сути прерывают в зародыше развитие аллергической реакции, которая лежит в основе клинических проявлений бронхиальной астмы.

На мой взгляд, каждый врач и каждый родитель должен понимать, что именно этот класс препаратов следует назначать и применять как можно раньше, чтобы взять заболевание под контроль. Чем дольше болезнь бесконтрольна, тем труднее достичь равновесного состояния организма.

Я всегда говорю родителям: «Организм как маятник, и если его вывели из равновесия, например, контактом с аллергеном, то потом эти колебания будут очень долго затухать». Наша задача – сделать все, чтобы этот маятник не качался. Только заметив, что начинается движение, надо как можно скорее остановить его, чтобы болезнь в зачатке была взята под контроль и ее последствия не реализовались.  

Терапевтические схемы для современного ритма жизни

– Насколько современные цифровые технологии помогают в обучении пациента?

– В 1980-е годы, когда только заговорили об образовании пациента, как о необходимом компоненте терапии, все было просто: мы проводили для них занятия, на которых подробно рассказывали, что на тот момент было известно об астме и принципах лечения заболевания. На какой-то период времени это действовало, но с годами мы стали замечать, что курс нужно периодически повторять.

Потом пытались вовлекать самих детей (с 12 лет) в процесс. Но и этот подход имел достаточно узкие границы применимости и, самое главное, невысокую эффективность. Со временем пациенту начинало казаться, что он все знает лучше всех, но при этом он продолжал совершать ошибки: нарушал технику ингалирования, не следовал схемам и т. д. И, как сказал Жан Буске, известный французский ученый и автор большого количества работ по астме у взрослых и детей: «Послушайте, например, у меня у самого круглогодично аллергический ринит, но я применяю препарат только когда у меня совсем уже нос не дышит. Если я, аллерголог, не могу заставить себя полностью быть приверженным, то понятно, что и пациенты не будут полностью привержены».

Если препарат назначается 4–6 раз в день, маловероятно, что кто-то больше 1–2 дней будет выполнять это предписание. Даже самые скрупулезные родители «ломаются» после одной-двух недель. Такая схема не подходит для нашего ритма жизни. Сейчас стало понятно, что приверженность терапии во многом зависит от схем назначаемых препаратов – способов и частоты их введения.

К сожалению, сегодня во многих школах и детских садах нет медицинского кабинета, и дети вынуждены делать ингаляции или уколы в неподходящих местах, чтобы избежать насмешек сверстников. Поэтому востребованы те виды терапии, которые позволяют пациенту обходиться однократным приемом ЛС, пусть даже уколом. От многократного применения препаратов дети устают. Кроме того, как только пациенту становится лучше, он теряет интерес к терапии. Это тоже подтверждает, что пациентам нужна легко осуществимая терапия, желательно однократная и дающая определенный «запас прочности», к примеру, та, которая проводится курсами.

– Уровень контроля заболевания – сегодня предпочтительнее динамический критерий, классифицирующий состояние пациента с БА. Каковы его оптимальные показатели, к которым должен стремиться врач?

– Все это есть в наших клинических рекомендациях: сколько раз в течение дня допускается появление симптомов болезни, сколько – в течение ночи, в течение месяца и т. д. В идеале, конечно, симптомы заболевания должны вообще не беспокоить пациента, не нарушать его сон, активность, не снижать работоспособность. Ребенку нужно иметь возможность пробежаться, попрыгать и при этом чувствовать себя так же, как сверстники. Ощущение полноты жизни должно быть у каждого пациента. Контроль над болезнью не предполагает, что недуг исчезнет, но благодаря терапии его можно будет взять под контроль, и пациент будет чувствовать себя здоровым человеком.  

Биологические агенты: взять астму под контроль

– Насколько современные стандарты терапии позволяют контролировать заболевание?

– Если все делать в соответствии с протоколами, то у любого пациента можно этого достичь, есть, правда, небольшой процент тех, кому с трудом удается подобрать терапию, ведь биологические агенты тоже назначаются тем, у кого, например, другие виды терапии не продемонстрировали эффективности. Хотя, на мой взгляд, это подход из прошлого.

Мы с этого начинали работу с предыдущим поколением биологических агентов. Тогда к нам часто присылали «трудных» пациентов, «с неэффективной терапией». Когда мы начинали разбираться, то сталкивались с одними и теми же огрехами: неправильной техникой ингалирования, неверным объемом и дозировкой, недостаточной длительностью приема и пр. Когда все эти нарушения были устранены, оказывалось, что реальный процент тех, кто не реагирует на терапию адекватно, существенно меньше.

Но, безусловно, сегодняшние возможности биологической терапии открывают совершенно иные горизонты. Я рекомендую идти не от ситуации «когда другое неэффективно», а наоборот, начинать как можно раньше именно для того, чтобы не запустить болезнь до неконтролируемого течения.

– Как часто наши врачи сталкиваются с неконтролируемой бронхиальной астмой у детей? Какова стратегия ведения таких пациентов?

– При всем невероятном объеме наших знаний об астме именно контролируемая астма встречается не так уж часто, и это страшно обидно. Получается, что при всем, как говорится, богатстве выбора по сути-то выбора и нет. И все равно мы должны стремиться к тому, чтобы у каждого пациента его болезнь была под контролем, а достичь это достаточно тяжело. Устают родители, надоедает детям…

Да, действительно, это достаточно нудно, но возжелавший достичь контроля над болезнью должен к этому стремиться. Потому как, если уж контроль достигнут, то его поддерживать гораздо проще. 

«Наши знания – нам в помощь»

– В отечественной педиатрии достаточно специалистов по бронхиальной астме? Каков их уровень профессиональной подготовки и что делается для его совершенствования?

– Система подготовки врачей в России и наша система детского здравоохранения совершенно не похожи на все, что существует в других странах. У нас детьми занимаются педиатры, 100% таких пациентов имеют первичный контакт именно с этими специалистами. Если вдуматься, это совершенно невероятный результат.

Спросите родителей в Америке, там не более 50% детей могут получить первичный контакт именно с детским врачом, остальные идут к врачу общей практики. И это улучшение ситуации для них, а несколько десятилетий назад у них педиатров почти не было. Да и сегодня детских врачей в США существенно меньше, чем у нас: в России практически 50 тыс. педиатров и еще 20–25 тыс. других детских специалистов, а на всю Северную Америку (США и Канада), если я правильно помню, что-то около 12 тыс. педиатров, может быть, даже меньше. И это при том, что численность населения там значительно выше, чем у нас.

Без сомнения, наша система подготовки задумана совершенно правильно: с первого курса вуза будущие педиатры обучаются именно работе с детьми. Поэтому и в нашей пирамиде работы с астматиками все достаточно очевидно. Нижний ярус самый обширный – это дети с легкой астмой, которые должны наблюдаться педиатрами. В среднетяжелых случаях могут привлекаться детские аллергологи. В тяжелых случаях, которые по той или иной причине плохо контролируются, должны привлекаться и другие специалисты – детские пульмонологи, оториноларингологи, офтальмологи.

Нередко тяжелая астма сочетается с тяжелым аллергическим риносинуситом или конъюнктивитом. То есть для тяжелых пациентов, которых существенно меньше, чем детей с более легкими формами астмы, может быть, нужна мультидисциплинарная команда врачей.

С другой стороны, огромная роль в образовании врачей принадлежит нашей профессиональной ассоциации. Союз педиатров России понимает свою ответственность, поэтому мы много занимаемся созданием клинических рекомендаций, их актуализацией. У нас на сайте размещаются и уже принятые, и изменяемые, находящиеся в процессе усовершенствования документы, в том числе и тот, который с января следующего года станет уже нормативным.

В свободном доступе для коллег на сайте и большое количество различных вебинаров, лекций специалистов, которые тоже могут быть существенным подспорьем в деле повышения информированности педиатров. Например, у нас каждую субботу идут вебинары, которые позволяют в течение нескольких часов прослушать всю самую современную информацию по данной теме.

– Что бы вы хотели пожелать коллегам во Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой? 

– Всем врачам-педиатрам желаю позитивного настроя. Это основа нашего хорошего иммунитета, основа выработки правильных иммуноглобулинов и, соответственно, нивелирования негативных иммуномеханизмов, которые могли бы запуститься. Пожалуйста, не забывайте про себя, хотя бы потому, что здоровый врач может эффективнее помочь пациентам.

И еще желаю веры и надежды! А наши знания – нам в помощь.

Что касается аллергии и астмы, в шутку расскажу историю из моей жизни. Я тогда была начинающим врачом, ординатором в Институте педиатрии. По пятницам мы обсуждали пациентов, заведующие разных отделений рассказывали про больных с циррозами, лейкозами, муковисцидозом и другой хронической патологией. У нас лежали самые тяжелые дети со всего Советского Союза. Рядом со мной сидел коллега, тоже аллерголог, и он всегда говорил: «Вот знаешь, если бы можно было себе выбирать болезнь, я бы выбрал только что-нибудь аллергическое, мы все-таки столько про это знаем».

А если серьезно, сегодня аллергические болезни не только широко распространены, но и стали уникальным классом заболеваний, для которых есть очень эффективная терапия. Поэтому мы все представители профессионального врачебного сообщества, медицинские педиатрические сестры, родители, объединив усилия, можем сделать так, чтобы дети, по крайней мере, с бронхиальной астмой жили абсолютно полноценной жизнью. Я уверена, что у них будет прекрасное будущее, перспективы которого ничто не должно омрачить.