— Вы были среди инициаторов письма в Комитет Госдумы по охране здоровья. Настолько серьезна проблема?

— Да. Я вижу много таких детей, их очень жалко. Постоянная боль, которую испытывает ребенок, часто приводит к девиантному поведению — ему сложнее учиться и успевать в школе, его ругают, он испытывает сложности социализации. Страдает вся семья. Проблемы ребенка переносятся во взрослую жизнь. Хронический болевой синдром часто дебютирует в подростковом возрасте и, если вовремя обратить на него внимание, человеку не придется мучиться всю жизнь.

Привлечь к проблеме общественное внимание предложила детский врач-невролог Наталья Рохина. Мы вместе работаем в Консилиуме по лечению хронической боли у детей. Слово «консилиум» отражает необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению хронического болевого синдрома. Команда специалистов включает детского невролога, детского ортопеда-травматолога, детского реабилитолога, детского психолога и специалиста по лечению боли. Специальность «Алгология» (лечение боли), которую я представляю, в России пока официально не признана, часто ею занимаются анестезиологи-реаниматологи.

Наша группа, к сожалению, сейчас единственная на всю Россию, специалистов по лечению хронической боли у детей единицы. Противоболевая помощь детям с онкозаболеваниями оказывается, но там своя специфика и другие подходы.

Вопрос об организации центра лечения боли на базе НМИЦ им. Турнера был поставлен еще в 2018 году. По статистике, хроническая послеоперационная боль у ортопедических пациентов развивается примерно в каждом пятом случае. Старались помогать пациентам, но не имея официального статуса, не могли писать заключения, назначать препараты. В 2022 году наша группа получила официальный статус. Консилиум по лечению хронической боли у детей работает на базе консультационно-диагностического центра института. К сожалению, мы не можем принимать детей по ОМС — страховые компании просто не понимают, о чем идет речь. Тарифов на противоболевую помощь по ОМС нет пока и для взрослых.

Пропускная способность консилиума невелика, удалось принять около 300 детей — это капля в море. Работа с каждым ребенком требует не менее часа, в осмотре участвуют сразу все специалисты, их надо собрать.

— В обращении подчеркивается отсутствие российских исследований о распространенности хронической неонкологической боли у детей и недостаточная изученность лечения маленьких пациентов с хроническим болевым синдромом. Почему так?

— Крупных исследований по хронической боли у детей в России не проводилось. Есть зарубежные, в том числе международные. Мы опираемся на эти данные, но терминологического единства в них нет. Кроме того, изучение хронической боли у детей сталкивается с особыми сложностями. В отличие от взрослых дети часто не умеют объяснить врачам, что их беспокоит. Они пытаются как-то донести жалобы до родителей или взрослые сами замечают, что что-то не так. Информация к врачу поступает не напрямую, а через посредника, что усложняет коммуникацию. Критерии оценки болевого синдрома (в том числе существующие шкалы) субъективны, ребенок не всегда может понять, чего от него хотят и выразить в привычных для нас понятиях.

Поэтому вопрос организации противоболевой помощи детям остро стоит во многих странах. Например, в Израиле, где клиник лечения боли для взрослых достаточно, путь ребенка от первичного выявления проблемы до попадания к специалисту и начала терапии может быть долгим.

Первые публикации по теме хронического болевого синдрома за рубежом появились в 1990-е годы. В России первыми серьезно заниматься этой проблемой стали на кафедре анестезиологии реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ), где я работаю. Уже более 20 лет вопросами хронической боли у детей (как онкологической, так и неонкологической) занимается профессор Глеб Ульрих и сотрудники кафедры.

Наиболее изучена хроническая послеоперационная боль. В ее структуре лидирует боль после ортопедических вмешательств, в том числе после операций по поводу сколиотических деформаций. Можно говорить, что, хронический характер послеоперационная боль принимает в 20% случаев. Эти цифры и были озвучены в письме в Госдуму. Но надо учитывать и сложности в постановке диагноза. Хронической считается послеоперационная боль, которая выходит за рамки функционального заживления.

Последствия операции — не единственная причина хронической боли. У взрослых наиболее распространенными считаются боль в спине, в суставах и головная боль. У детей, как показывают зарубежные исследования, лидирует головная боль и боль в животе. Известно, что многие взрослые, обратившиеся к специалисту за противоболевой помощью, фиксируют начало проблем в подростковом возрасте. Мигрени часто дебютируют в 10—12 лет и без правильного лечения приобретают хронический характер.

— Считается что некоторые заболевания у детей проходят с возрастом — организм развивается. Бывает ли такое с хронической болью?

— С возрастом могут проходить функциональные расстройства, а хронические заболевания переходить в стадию длительной ремиссии. Но во многих случаях не долеченные в детстве болезни сильно ухудшают прогноз во взрослом возрасте.

— Противоболевая помощь взрослым в стране развивается, пусть в основном в коммерческой медицине. Могут ли детям с хроническим болевым синдромом помочь «взрослые врачи»?

— Я сам работаю в «клинике боли» для взрослых. Таких уже немало, по крайней мере, в Москве и в Петербурге. Коллеги активно выступают за открытие специализированных отделений в государственных стационарах, включение противоболевой помощи в тарифы ОМС.

Взрослым есть куда обратиться, чтобы получить помощь на уровне мировых стандартов. А детям, в «клиниках боли» помочь не могут, так как все работающие с таким пациентом врачи должны иметь необходимую специализацию. Особенности детского организма требуют специальных знаний: в команде нужен специалист по детской травматологии, детской неврологии, детской анестезиологии-ревматологии, детской реабилитации, детский психолог.

— Существуют частные клиники для детей. Возможно они могли бы заниматься такими пациентами, приглашать специалистов?

— Для коммерческих клиник важна экономическая составляющая. При терапии хронической боли у взрослых наиболее эффективный и быстрый метод во многих случаях — интервенционное лечение. Оно же наиболее интересно для клиники. Тут все понятно: пациент получил процедуру, клиника — деньги.

При лечении боли у детей медикаментозная терапия и интервенционные методики — только дополнительные инструменты. Мы используем интервенционные методики в основном у подростков. Для детей младшего возраста есть много ограничений, тщательно взвешиваем пользу и риски. Ведущая роль в лечении хронической боли у детей принадлежит двигательной реабилитации и психотерапии (при этом психологическая поддержка нужна всей семье). Значит, речь идет о долгосрочных программах, которые зачастую плохо вписываются в экономическую стратегию клиник. Более того, реабилитация — пока новое направление даже для коммерческой медицины, реабилитационных центров и специалистов-реабилитологов немного.

Исследования во всех странах показывают, что риск развития хронической боли у ребенка тем больше, чем более неблагополучна семья в социальном, экономическом отношении. Очевидно, что родители таких пациентов не могут оплачивать дорогостоящее лечение. Именно поэтому так важно не только разрабатывать программы лечения и клинические рекомендаций, но и добиваться регламентирующих документов, которые дадут возможность внедрения противоболевой помощи детям в систему государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования.