Медицина нуждается в помощи

Своя игра

- Лариса Дмитриевна, несмотря на многочисленные модернизации и оптимизации, на множество вполне разумных инициатив, ощущение такое, что отечественная медицина и здравоохранение топчутся на месте. Институционального подхода к решению очевидно стоящих перед отраслью проблем не наблюдается. Что не так в родном отечестве?

- Одна из серьезнейших проблем, на мой взгляд, заключается в том, что наша система здравоохранения перестала быть единой, интегрированной. Каждый субъект все в большей степени выстраивает свою систему организации здравоохранения и свою систему ОМС со своими тарифами, правилами игры, подходами к повышению эффективности работы клиник. Конечно, есть федеральные нормативы и правила, но разброс в реальных воплощениях этих правил и даже в показателях, характеризующих работу региональных фрагментов системы, по-прежнему весьма значителен, несмотря на попытки все унифицировать и эти различия нивелировать. Целостность, интегрированность, а значит, и управляемость  отраслью  нарушена. И нарушена она была в тот момент, когда забыли о том, что  медицина – стратегический ресурс, и она не может в полной мере подчиняться рыночным законам. Условно говоря, есть территории, населенные пункты, где нахождение того или иного вида ЛПУ не может в принципе регулироваться экономической целесообразностью. Недаром говорят: эпидемия не знает границ. Заболеваемость распределена неравномерно, болезням нет дела до административного деления в государстве. 

Медицинская сеть превратилась в множество раздробленных, выведенных на  самоокупаемость единиц, заинтересованных в увеличении числа больных 

Как известно, в Советском Союзе работал нормативный принцип распределения медицинских ресурсов по территории. И никогда не было недостатка этих ресурсов, наоборот, мобилизационная система предполагала некоторый избыток мощностей про запас. А вот когда мы перешли на систему ОМС и предложили сети жить за счет платы за посещение  больных, то дали совсем другой толчок развитию отрасли. Медицинская сеть из единой стратегической системы поддержания жизнедеятельности государства с координированной системой управления всеми источниками ресурсов превратилась в множество раздробленных, выведенных на  самоокупаемость единиц, заинтересованных в увеличении числа больных, поскольку именно от этого зависит выживание самой сети. При этом в бюджетном процессе никто не считал тот макроэкономический выигрыш, который сопряжен со здравоохранением – рост производительности труда, снижение уровней преждевременной смертности, временной и постоянной утраты трудоспособности. Все учитывали только затраты на лечение и на поддержание инфраструктуры. В этих условиях медицина выглядела «черной дырой» и «пожирателем народных ресурсов». Естественно, регионы, не имея возможности координировать все доступные источники финансирования сети, начали потихоньку ее оптимизировать. В результате начались проблемы с доступностью и перекосы в том или ином сегменте. Каждый регион, к сожалению,  справляется с проблемами самостоятельно, как может и умеет, причем зачастую без учета процессов, происходящих у соседей. Приоритеты определяются далеко не всегда объективно. При этом требования населения к системе здравоохранения одинаковы, а возможности у разных регионов – разные. На мой взгляд, сегодня сложилась ситуация, когда государство, федеральный центр, фактически не создавая условий, экономического и управленческого базиса для скоординированного функционирования системы здравоохранения, требует от всех участников одинаково хорошего результата. 

Система ОМС в ее нынешнем виде уже не соответствует новым вызовам и реальным потребностям 

Помогает ли в координации усилий существование ОМС? Думаю, что нет. Система ОМС в том виде, в котором мы ее видим, безусловно, сделала свое благое дело и решила задачи, для решения которых и создавалась – сохранила гарантии бесплатной помощи за счет формирования защищенного канала финансирования, но сегодня, очевидно, она уже не соответствует новым вызовам и реальным нашим потребностям. 

Лариса Попович | Фото Олега Кирюшкина

Деньги – не главное 

- А как так получилось? Что и когда пошло не так?

- Тут сыграли роль много факторов. Взять хотя бы историю с частными клиниками в ОМС. Когда в свое время только еще обсуждался вопрос об их допуске в ОМС, мы много говорили о том, что это благо, что из-за произошедшего сворачивания государственных мощностей необходимы дополнительные инфраструктурные ресурсы в системе для повышения доступности медицинской помощи. И это было правдой – проблемы с доступностью были и остаются. Частная медицина у нас и возникла как некий протез, заменитель пробелов в государственной сети там, где это требовалось. Частные клиники занимали и продолжают занимать ниши, не отработанные государственной системой. При этом платежеспособного населения в стране не так много в процентном отношении, и освоив этот клиентский ресурс, очевидно бизнес стал изыскивать возможности освоения других «территорий». 

Никто не озаботился проработкой механизма, который бы позволил не сталкивать лбами в борьбе за пациента государственные и частные клиники 

Собственно, ОМС и есть такая территория: пусть не всегда с оправданными тарифами, но большим количеством потенциальных клиентов. Здесь, вроде бы, интересы государства и частного бизнеса совпали: одним нужны были инфраструктурные ресурсы, другим - расширение клиентской базы. Однако никто, как это часто у нас бывает, не озаботился проработкой механизма, который бы позволил не сталкивать лбами в борьбе за пациента ресурсы частные и государственные клиники, а сумел обеспечить рациональное распределение консолидированных средств. В итоге административные барьеры на пути частников в ОМС растут сами собой, ведь региональные власти в условиях хронического дефицита средств вынуждены заботиться, прежде всего, о сети своих клиник.

К слову, о дефиците средств. Говоря формально, расходы на здравоохранение у нас вовсе не такие маленькие, если учитывать все, что тратится из различных источников. Ведь не секрет, что мы платим взносы в систему ОМС, потом идем в аптеку или частную клинику, когда что-то не получаем от госсистемы, и платим наличные, а помимо этого еще есть ДМС. В итоге часто один человек платит за медицину через три кассы. А еще у некоторых категорий населения есть ведомственные медсанчасти, есть свои врачи и программы оздоровления на предприятиях, есть затраты из фонда социального страхования, есть благотворительные программы доступа к медицинской помощи. И если все это сложить, то наши расходы на здравоохранение составят никакие не 3-4 % ВВП, а за 7% минимум. А это уже близко к уровню так называемых развитых стран – 8-10% в среднем. По данным ВОЗ, у нас с 2013 года доля негосударственных расходов на здравоохранение сравнялась с долей государственных. И это произошло в стране, где по Конституции всем гарантирована бесплатная медицинская помощь. Даже по неполным данным Росстата (они просто не все источники фиксируют), частные расходы превысили 40% от всего объема финансирования. Понятно, что значительная доля приходится на лекарства, но не только. 

Структура расходов федерального бюджета в 2011-2016 годах и запланированная структура на 2017-2019 годы (в % к ВВП)

Источник: Минфин, расчеты Института «Центр развития» НИУ ВШЭ

- Мы такие одни?

- Нет. Доля частных расходов в США – 52%. Конечно, больше, чем у нас. Но статистика распределения расходов на здравоохранение в США, начиная с 1929 года показывает, что доля частных расходов все это время сокращалась. У нас ровно наоборот – она растет.

Во многих же европейских странах картина принципиально иная. В Германии, где нет конституционных гарантий всеобщей бесплатности, доля частных расходов лишь 25%, в Швеции – 15%, в Великобритании – 12%. 

Сплошные дисбалансы

- Догнали, получается, Америку наконец-то… То есть в случае с частными клиниками в ОМС по классике: хотели как лучше, а получилось..?

- Да. В результате не всегда последовательных и скоординированных шагов мы пришли к нездоровой конкуренции в системе ОМС. Конкуренции за финансовый ресурс, за больного, а не за здорового человека, как должно быть. В результате, чем более доступна помощь, тем меньше денег достается каждому элементу сети, поскольку общая сумма расходов в реальном выражении не растет, а потребности в объеме помощи и ее качестве увеличиваются. 

Очевидно, что растет разбалансированность и неустойчивость государственной системы, поэтому увеличивается и доля платежей граждан.

Все это неудивительно, если вспомнить, что программа государственных гарантий за все это время ни разу не конкретизировалась. Не было ни одной попытки четко прописать, кому и что государство может реально и на 100% гарантировать в рамках имеющихся у него средств. У нас в программе госгарантий — все, всем и бесплатно. Причем всем гражданам, и многим негражданам, независимо от того, заплачено ли за их страхование – так в законе прописаны категории застрахованных. 

Никто точно не знает: кто, что, где и почем должен получить в рамках программы госгарантий, то есть за счет общественного ресурса 

Я считаю, что в 2010 году новый закон об ОМС существенно увеличил число неопределенностей в системе. До этого работодатель давал список тех, за кого он платит взнос в ОМС, а администрация территории – список застрахованных, за которые платила она. Сейчас никаких списков работодатель не предоставляет, и полис человек получает без какого-либо подтверждения того, что за него кто-то заплатил. Это означает, что невозможно в принципе соблюсти баланс: собрать денег столько, сколько необходимо будет потом выплатить. В этой ситуации сбалансировать обязательства невозможно. В сегодняшней системе ОМС сплошные неопределенности: неопределенность обязательств по выплатам, неопределенность состава застрахованных, неопределенность по месту получения медицинской помощи (формально можно лечиться где угодно – по выбору пациента). При этом мы помним, что тарифы даже внутри субъекта могут отличаться на один и тот же вид помощи, а уж про разницу между субъектами и говорить надоело. Получается, что никто точно не знает: кто, что, где и почем должен получить в рамках программы госгарантий, то есть за счет общественного ресурса. Единственное ограничение – имеющаяся сумма средств. И как сбалансировать безразмерные обязательства с ограниченной по размерам суммой - непонятно совершенно. В итоге баланс пытаются найти на местах, управляя системой, а точнее отдельными ее составляющими, в ручном режиме, путем договоренностей каждого с каждым. И в этой системе страховые медицинские организации уже скорее помеха, чем помощник. 

- Что не так со СМО?

- Проблема опять-таки в нарушении целостности системы. В том числе финансовой. Ведь что сейчас происходит: все собираемые в ОМС деньги аккумулируются в ФОМС, там все потоки смешиваются в общий котел, часть остается в ФОМС на различного рода операционную деятельность, а основная масса в зависимости от числа жителей и по единым расчетным подушевым тарифам отправляется обратно в регионы. То, что ТФОМС получил на регион, он, смешав с деньгами, выделенными из бюджета субъекта, делит на две части: условно бюджетную – ВМП, лекобеспечение льготников, содержание некоторых видов ЛПУ, и собственно то, что идет на застрахованных в рамках программы ОМС. Эту вторую часть, значительную, безусловно, он дальше фрагментирует, распределяя по числу застрахованных между СМО, работающими в регионе. А СМО дробят это дальше – между ЛПУ, к которым прикреплены их застрахованные. В итоге один большой поток превращается в брызги – в туман. В этих условиях проанализировать: сколько, на кого и на что конкретно тратится, насколько эффективны эти траты — крайне сложно, если не сказать, невозможно в принципе, ни на уровне СМО, ни на уровне региона и федерального центра. Это очень печальная история. Эта фрагментация и превращение денежного потока в «туман» исключительно удобна для того, чтобы ловить в этом тумане свою рыбку каждому. 

Значительная часть медицинской помощи вообще никак не контролируется страховыми медицинскими организациями. И никем 

У ЛПУ при этом своя головная боль с финансами. Ведь к клинике прикреплены, как правило, застрахованные из разных СМО. И это разные люди по состоянию здоровья. Из одной СМО 50 застрахованных пожилых людей, а из другой - 100 молодых. В итоге в отчетный период на лечение этих 50 потратится реально больше, чем аванс, перечисленный  первой  страховой организацией, а на лечение 100 из другой СМО деньги не выбирают, и СМО их вычтет при окончательном расчете. Понятно, что перераспределить средства от одной страховой компании к другой ЛПУ не может, а значит, возникает дефицит, который, дай бог, покроется постфактум. Но произойдет это не сразу, а расходы ЛПУ несет сейчас. И это еще один фактор неопределенности и зона ручного управления. Кроме того, по закону СМО должна проверить клинику, услуги для своих застрахованных и предъявить какие-то санкции, если лечили плохо. Сумеет найти нарушения – часть удержанной оплаты возьмет себе на счет. Не сумеет – акционеры будут недовольны, а ТФОМС еще и оштрафует за плохую работу. Значит, чем больше нарушений, тем больше доход СМО и меньше средств у ЛПУ. Причем страховщики предпочитают не сильно тратиться на реальную проверку – лишние траты не нужны, да и поссоришься с ЛПУ и региональными властями. И определяется в итоге объем этих санкций по договоренности с ЛПУ: «вот это вы проверяйте, на столько-то штрафуйте, а на остальное не обращайте внимания». Даже по нормативам проверке подлежит менее 5% счетов. Это значит, что значительная часть медицинской помощи вообще никак не контролируется страховыми медицинскими организациями. И никем.

Итог: никто в системе не заинтересован ни в здоровом человеке, ни в качестве медицинской помощи. Просто не до него, не до качества. Системно это так. Хотя, безусловно, большинство врачей, несмотря ни на что, лечат и делают свою работу на совесть.

- И зачем тогда вообще нужны СМО?

- О том и речь. Их нужно убирать из системы, они свою функцию выполнили – выдали полисы, научили клиники выставлять счета и хоть как-то считать деньги.

- А как же все-таки контролировать качество?  

- Это дело медицинского сообщества – профессиональных ассоциаций. СМО не контролируют качество помощи, они контролируют процесс ее оказания, причем уже после ее получения. Инспектировать надо не процесс лечения, а его результат. Ведь оценить качество можно только по конечному результату. Врач всегда ориентируется на конкретную ситуацию и вправе принимать решение, не вписывающиеся в инструкции, – решение на благо пациента. Но для этого врач должен быть заинтересован в благе пациента напрямую. Без всяких посредников. 

Принцип луковицы 

- Кто виноват во всем этом безобразии, Лариса Дмитриевна?

- Не хотелось бы сейчас обсуждать виноватых, ошибаться могут все. Главное – не увеличивать число этих ошибок.  Например, сейчас есть эксперты, реально убежденные в том, что необходимо расширять полномочия страховщиков в системе и передавать им все больше полномочий, исходя из неких идеальных представлений о том, как все должно быть устроено. Это немного утопичный подход, так как на практике работают совершенно иные механизмы. Любая коммерческая компания стремится минимизировать расходы и максимально увеличить прибыль, все остальное ее волнует постольку поскольку. И СМО тут не исключение. А в системе ОМС прямой зависимости благополучия страховщика от благополучия застрахованного нет. Если страховым компаниям позволить распоряжаться бюджетом ОМС, то им будет выгодно, чтобы люди вообще не попадали в клиники и не тратились выделенные на них деньги. Поэтому, получив бразды правления, они для снижения своих убытков просто создадут барьеры на пути получения медицинской помощи. Вот уж это-то сделать совсем несложно. И мы получим за свои деньги социальный взрыв.

- И что же делать?

- Скажу сразу, что ничего страшного и сложного в коренной перестройке системы нет. И ситуация сама подводит нас к тому, чтобы эту перестройку начать.

Мне кажется, что для повышения заинтересованности в результате и уменьшения потерь на посредниках врача и клиники надо всячески подталкивать и мягко стимулировать к самостоятельному плаванию, к прямому контакту с государственным заказчиком и финансированием в зависимости от результата с соответствующей степенью ответственности за пациента. Не должно быть разницы в доступе к ресурсам по признаку организационной формы - только по доказанному результату работы. И помощь тем, кто хочет уйти в частную или акционерную форму работы в рамках программы госгарантий. Это существенно сблизило бы условия оказания помощи в частном и государственном сегменте. Но, главное, врач развернулся бы к пациенту. Именно это и привело бы в конечном счете к естественному переходу к медицине 4 П, а точнее уже 5 П, когда она становится не только предсказательной (predictive), превентивной (preventive), персонализированной (personalizedn) и партисипативной (participatory), то есть предполагающей участие самого пациента. Кроме этого, нужно добавить еще и пациентоориентированность. Это означает, что врач будет заинтересован в здоровье больного, а не в сохранении его болезни, за которую платят.

Если же говорить о структурных преобразованиях самой системы, то первое, с чего нужно начать, это посчитать и создать механизмы для рационального управления распределением всех ресурсов в системе. Посчитать с учетом всех без исключения потоков: это и затраты предприятий и организаций на оздоровление сотрудников, это и ведомственная медицина, это и благотворительные поступления, это и ДМС, и прямые платежи граждан, и всевозможные виды страхования, куда входит покрытие от вреда здоровью, и соцстрах, и научные исследования, и клинические испытания, и ОМС, конечно же. Все эти потоки должны быть инвентаризированы и скоординированы между собой. 

Во многих странах все больше государственных средств вкладывается в компетенции и интеллектуальные активы, а не в инфраструктурные проекты 

Второе – надо уходить от того, что государство бесконечно строит стены для медицины. В буквальном смысле. Мы то перинатальные центры строим, то центры ядерной медицины, то детские стационары, в рамках единовременных кампаний покупаем и ставим на баланс государства оборудование, которое потом так же единовременно выходит из строя и требует обновления. Мир уже давно опробовал иной подход – использование сервисной модели, когда у поставщика выкупается услуга, а не основное средство, которое необходимо для ее предоставления. Государственные средства все больше вкладываются в компетенции и интеллектуальные активы, а не в инфраструктурные проекты.

Третье - необходимо дифференцировать программу госгарантий. Ее нужно очень четко конкретизировать: кому и что государство сможет дать бесплатно и немедленно, а при каких ситуациях будет удлиняться время или меняться условие оказания помощи.

Четвертое - нужно определить: сколько реально стоит та или иная медицинская услуга. Условия предоставления можно тарифицировать по рыночным правилам, но сама услуга должна стоить везде одинаково. Медицинская услуга - мало эластичный товар, его стоимость необходимо регулировать. Нельзя допустить, чтобы из-за необоснованных цен монополиста в том или ином сегменте помощи люди лишались возможности получить эту помощь.

Пятое – рационально разделить ОМС на две составляющие: систему социального обеспечения для тех, кто готов довольствоваться минимальным, но достаточным для результативного лечения стандартом обеспечения, и этот стандарт должен быть жестко гарантирован государством, и систему для тех, кто готов за дополнительные услуги или сервис доплачивать. При этом человек может переходить из одной части системы в другую, если есть возможность дополнительных расходов и желание. Но и там, и там должны быть понятные условия получения медицинской помощи.

Наконец, надо понимать, что управление рисками при оказании помощи при массовых заболеваниях отличается от такового при редких заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения. Они должны по-разному администрироваться. В случае с массовыми заболеваниями важны профилактика и постоянный мониторинг состояния пациента. Тут телемедицине и карты в руки. В случае с редкими заболеваниями надо стремиться прогнозировать ситуацию, используя современные технологии, генетический анализ и ЭКО в частности. Нужно оберегать семьи от невообразимого горя, когда рождается ребенок, которому медицина не в состоянии помочь, хотя ситуацию можно было бы предвидеть и предотвратить. 

Важно, чтобы российская медицина не упустила шанс встроиться в современные тенденции 

Если же порассуждать о некоей идеальной концептуальной схеме или модели, то надо понимать, что сегодня вся система охраны здоровья выстраивается по принципу луковицы, в центре которой находится человек, на помощь которому приходят Интернет вещей и технологии самоконтроля для мониторинга состояния различных функций организма. Самодиагностика, самонаблюдение и ответственное отношение к своему здоровью каждого человека – основа современной модели взаимодействия врач—пациент. Следующий слой луковицы – лечащий врач, который, находясь на постоянной связи, может оперативно ответить на потребность пациента в консультации, если его что-то начинает беспокоить. На помощь ему приходит телемедицина. Далее идет слой глубокой диагностики, если врачу сложно самому определиться с ситуацией. И здесь вступают в работу информационные технологии BigData – системы поддержки принятия клинических решений. Если оказывается необходима специализированная помощь в клиниках, то на вооружении у медицины есть весь набор современных NBIC-технологий (нано-био-инфо-когно). А внешний слой - это социум, совокупность всего того, что окружает человека и влияет на его самочувствие: пища, вода, климат, работа, психологический комфорт и многое другое – это сфера уже не медицинская, но важная с точки зрения влияния на здоровье человека. Социум может влиять на поведение человека, на его стремление сохранять свое здоровье через социальные сети и игровые технологии.

Думаю, что именно так и будет выстраиваться медицина в 21 веке. И было бы очень правильно, чтобы Россия не пропустила шанс встроиться в современные тенденции. А может быть, и предложила бы другим странам свои возможности и компетенции в той или иной сфере, заняв достойное нашей великой страны место в глобальном мире.