Фактически у пациентов нет доступа к контролируемой качественной современной онкологической помощи

Выше ответственность - меньше вопросов

- Какие выгоды сулит новый статус?

- Как федеральное учреждение ранее мы занимались наукой и лечением онкологических пациентов. В качестве национального центра будем больше уделять внимания организационно-методической работе: совершенствованию национальных стандартов, клинических рекомендаций и их апробации в регионах, проработке проблем маршрутизации больных, популяционными программами скрининга и первичной профилактики. Во всем мире многое из этого делается на уровне ассоциаций специалистов. У нас, к сожалению, такие профсообщества еще недостаточно развиты, поэтому крайне важна роль лидеров - учреждений с высоким уровнем экспертизы. Будет логично, если ведущие федеральные учреждения станут центрами этой работы.

В принципе все это мы делали и ранее. Разница в том, что у нас не было официального государственного задания, ставок, финансирования для ведения этой работы, но мы ее все равно вели, просто потому, что это самая важная часть противораковой борьбы.

От лица нашего учреждения и ассоциации онкологов СЗФО мы подписали в этом году соглашения о взаимодействии по организации онкологической помощи с губернаторами Калининградской и Мурманской областей. Есть намерение заключить аналогичные соглашения с правительствами Вологодской и Нижегородской областей, республик Карелия и Коми. Наша задача - изучить диагностическую и лечебную инфраструктуру во всех регионах округа, посмотреть затраты на оказание онкологической помощи, потребность в специалистах, где будут обследоваться и лечиться пациенты, как они дальше будут наблюдаться. В регионах планируются пилотные проекты по скринингу рака: прежде всего рака шейки матки и молочной железы, возможно, где-то и колоректального рака.

Теперь сможем перевести эту работу на качественно иной уровень. И нам уже не будут задавать вопросов, зачем мы едем в регионы, это будет входить в наши обязанности.

Стандартов мало

- В чем главная проблема организации онкологической помощи? Нехватка денег?

- Нужны четкие стандарты оказания медицинской помощи с точки зрения общемировых доказательств эффективности тех или иных лечебных и диагностических технологий. Но мало иметь стандарты, надо еще контролировать их выполнение. В каких-то странах эта функция возложена на профессиональные ассоциации и сообщества, которые их вырабатывают. Ассоциации в конце концов могут даже лишать лицензий специалистов, если стандарты нарушаются. Наши ассоциации пока так не работают. В скандинавских странах, например, этим занимаются независимые организации – раковые регистры. У нас такой функции у регистров нет. Тут и дефицит кадров, и недостаточный уровень квалификации самих специалистов. Поэтому фактически у пациентов нет доступа к контролируемой качественной современной онкологической помощи, а в федеральный центр всех не отправишь.

Например, сейчас к нам направили пациентку из Калининградской области, молодую женщину с диагнозом «рак прямой кишки». Операцию ей провели неудачно, возник рецидив, перед этим не провели химиолучевую терапию, а надо было. В итоге она попала к нам. Ей делали МРТ малого таза, но так как исследование провели без использования режима высокого разрешения и без контрастирования, оно оказалось неинформативно. Я сам звонил министру, чтобы они забрали деньги у этого учреждения и отдали их пациентке, так как теперь ей придется делать исследование заново, платно.

Финансов, конечно, не хватает, особенно в онкологии, которая сама по себе очень затратна. С новыми достижениями науки и клиники в онкологии стоимость лечебно-диагностических технологий будет расти. Поэтому, я повторюсь, очень важно установить четкие правила в расходовании средств, внедрении стандартов и соблюдении рекомендаций для конкретных пациентов. Станет понятно, сколько и где у нас не хватает средств.

К сожалению, мы часто встречаемся с необоснованным назначением дорогостоящего обследования и лечения, простаиванием дорогостоящего оборудования, недозагрузкой потоками больных. Иногда даже бывает, что эксплуатация закупленного и очень дорогого оборудования не обеспечена финансами, а это уже издержки долгосрочного планирования. Все это вписывается в такое емкое понятие, как неэффективное использование. Здесь мы видим большой фронт деятельности на уровне руководителей учреждений и здравоохранения.

Ода диспансеризации

- Случай с пациенткой из Апатитов, на ваш взгляд, показателен?

- Эта история указала на многие проблемы нашего здравоохранения — нехватку специалистов и низкий уровень их подготовки, проблемы с первичной профилактикой опухолей и недостаточным просвещением населения. Ведь опухоль с метастазами возникает не в один день, скорее всего, были ранние признаки заболевания. Период до появления рака шейки матки при наличии предопухолевых заболеваний может составлять до 5-10 лет, потом еще были ранние симптомы опухоли, на которые также никто не обратил внимания. Девушка рожала, значит, была неоднократно осмотрена гинекологами и ей должны были сообщить, что у нее есть проблемы, предопухолевые заболевания, которые надо решать, и что все может закончиться онкологией. Очевидно, что в этом случае также некачественно сработала диспансеризация, ведь опухоль была бы выявлена значительно раньше в рамках повсеместно проводимых сейчас скринингов.

Надо сказать, что диспансеризация населения в рамках страны – крайне сложное мероприятие. В целом идея прекрасная, и много уже сделано для воплощения в практику, получены хорошие результаты по ранней диагностике. В то же время остается много нерешенных проблем: зачастую низкие тарифы на исследования, отсутствует контроль их качества и реальный контроль охвата населения мероприятиями диспансеризации. Все это сильно снижает эффективность. Если и была проведена диспансеризация, нет уверенности не только в качестве исследования, но и в том, проводилось ли вообще исследование конкретных гражданам. Для качественного скрининга должны применяться научно обоснованные исследования с доказанной эффективностью, необходимо также повысить тарифы до разумного размера и применять меры по внедрению внешнего контроля качества исследования.  

Ну и наконец, случай в Апатитах - это еще и иллюстрация невысокого уровня квалификации врачей. Недавно, например, к нам в институт обратился пациент, известный человек, которого обследовали в солидном учреждении Санкт-Петербурга по поводу болей в позвоночнике, было выполнено много серьезных исследований, и не обнаружены множественные метастазы опухоли в позвоночник, как и сама большая опухоль в животе. И это в авторитетном учреждении! К сожалению, нам с этим приходится встречаться нередко.

- В некоторых регионах половина граждан до второго этапа диспансеризации просто не доходят, а потом возвращаются с запущенными стадиями заболевания. Каковы показатели диагностики на ранней стадии в целом?

- В ряде регионов удалось реально повысить выявляемость онкозаболеваний, что позволило заметно улучшить результаты лечения. После запуска федеральной программы по диспансеризации мы видим положительную динамику онкологической статистики. Даже при озвученных выше проблемах диспансеризация населения все-таки работает. Сейчас в некоторых регионах на ранней стадии онкозаболевания диагностируются более чем в 50% случаев. Мы видим снижение смертности по основным онкологическим заболеваниям.

Конечно, эффективность профилактики и ранней диагностики может распространяться не на все локализации опухолей. Скажем, при раке поджелудочной железы или печени таких показателей никогда не достичь, так как их диагностика сложна, и биология опухоли такова, что почти все больные погибают в течение первого года после постановки диагноза. Не менее труден в диагностике рак легкого, от которого у нас в стране большая часть заболевших мужчин погибают в течение первого года после постановки диагноза. Дело в том, что флюорография, которая используется для ранней диагностики рака легкого, не способна выявлять эту опухоль достаточно рано, чтобы повлиять на смертность. Нигде уже не используют флюорографию для ранней диагностики рака легкого. Есть исследования, показывающие эффективность низкодозной компьютерной томографии для скрининга рака на популяционном уровне, что позволит снизить смертность. Однако мы не можем себе позволить применять этот метод для популяционного скрининга при дефиците оборудования и кадров, пока это очень дорого. Да и качество исследований оставляет желать лучшего, надо вводить контроль качества этой диагностической технологии.

Тренды и подходы

- Недавно вице-премьер Ольга Голодец сказала, что при правильном подходе к диагностике можно излечивать больше 80% случаев ряда раковых заболеваний...

- Это возможно при некоторых онкологических заболеваниях. Так, при гематологических заболеваниях у детей, подростков и молодых людей полного выздоровления можно достичь в 80% случаев уже сейчас. При меланоме, раке молочной железы - это также вполне достижимая цифра. Но далеко не всегда играет роль раннее выявление заболевания, также имеют важное значение свойства самой опухоли и применение имеющегося арсенала лечения. Эффективность скрининга рака доказана сейчас только в отношении некоторых опухолей - таких как рак шейки матки, кишки, молочной железы и легких. И для этих заболеваний, а они сильно влияют на общую смертность, основным подходом должно быть внедрения скрининга на популяционном уровне.  

В то же время другим значимым способом изменить ситуацию со смертностью является совершенствование подходов к диагностике и лечению в соответствии с достижениями науки. Мы регулярно констатируем факт, что в регионах лечат по-разному, зачастую по традиции, но иногда непонятно из каких соображений пациенту проводят тот или другой вариант терапии. Важно использовать единые стандартизированные подходы. И их выработкой должны заниматься прежде всего профессиональные ассоциации, но как организовать эту работу, довести до всеобщего принятия стандартов и, самое главное, как проверить качество выполнения стандартов, – это проблема, которую предстоит решать.

- Недавно было заявлено, что больше пациентов должны получать лечение не в стационаре, а амбулаторно, и это позволит сэкономить. Как вы могли бы это прокомментировать?

- Тренд абсолютно верный, так как во всем мире 80-90% больных получают химио- или лучевую терапию амбулаторно или в дневном стационаре. У нас — менее 40%. В большинстве случаев химиотерапия - технически достаточно простая процедура, вполне переносимая амбулаторно, что позволит более эффективно использовать стационарную койку. Это актуально и для нашего учреждения, предназначенного для высокотехнологичной помощи онкобольным. В институте очередь именно на сложные виды лечебных технологий, но в то же время мы не можем отказаться от химиотерапии, так как это крайне важный элемент качественного лечения. В итоге мы расширяем проведение химиотерапии в дневном стационаре (вариант амбулаторного лечения). Конечно, при сложных комбинированных методах лечения, высокодозной химиотерапии или у тяжелых ослабленных больных химиотерапию надо проводить в стационаре.

То же относится к радиологической помощи онкобольным. Лучевая терапия - сложная и дорогая лечебная технология, но проводить ее мы также можем амбулаторно, поскольку больные хорошо переносят такое лечение. Таким образом мы сможем обеспечить большую доступность и увеличить пропускную способность в учреждениях за счет увеличения доли амбулаторных больных.

Аргументом против расширения амбулаторной помощи выступает фактор больших расстояний

В России нередко даже в пределах одного субъекта, больным сложно возвращаться каждый день домой. В этих случаях стационарное лечение повышает доступность терапии, а другим вариантом более эффективного использования бюджетных средств может быть расширение сети пансионатов и гостиниц при медучреждениях. А в таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург, абсолютное большинство больных может получать эти виды лечения амбулаторно. Но наличие пансионатов и гостиниц при онкологических учреждениях третьего уровня актуально и для крупных городов, потому что это элемент доступности высококачественной лечебно-диагностической помощи для пациентов из регионов.

Издержки регистра

- Какой, на ваш взгляд, самый главный вопрос еще нужно решить, чтобы обеспечить доступность помощи онкологическим пациентам?

- Нам не хватает актуальной информации и достоверных данных о профилактике, диагностике и лечении онкобольных, в том числе из регионов. Нужен полноценный раковый регистр, который в свою очередь должен собирать информацию в едином формате, чтобы ее можно было сопоставлять. В регистре должна быть вся информация по диагностике, лечению, реабилитации, программы профилактики, в том числе по скринингу онкозаболеваний, все данные движения пациента от подозрения на рак до реабилитации после проведенного лечения. Федеральный раковый регистр обеспечивает лишь отчетность, статистику, такие показатели, как заболеваемость и смертность. Но этого мало для полноценного анализа, контроля качества диагностики и лечения, движения больных. Наличие полноценного регистра крайне важно для выполнения популяционных научных исследований. При наличии этой информации мы сможем использовать специальные методы анализа для получения легко интерпретируемых выводов. Это и есть часть той самой научно-методической работы, которую мы теперь должны выполнять.

Юридический статус ракового регистра должен быть четко обозначен. Сейчас нередко данные искажены из-за ограниченных возможностей получать из органов загс уведомления о смерти онкобольных со ссылкой на закон о защите персональных данных. В итоге процент стоящих на учете более пяти лет сразу вырос. Онкологи начали гордиться ростом выживаемости, хотя на самом деле это просто некорректная работа ракового регистра. Ведь если больного не отметили в системе как умершего, он будет числиться живым. А каждый случай смерти от онкологического заболевания крайне важно правильно регистрировать. Зная причины смерти, мы может помочь спасти жизнь десятков и сотен будущих онкологических больных.

В СЗФО мы эту проблему практически устранили. Информация закодирована, поэтому закон мы не нарушаем. Если будет единый регистр, в нем отразится вся картина лечения каждого онкопациента. Легко будет проверить, на каком этапе была задержка в диагностике и госпитализации, можно увидеть, все ли виды терапии были применены, параметры и схемы лечения, сопоставить с рекомендациями или стандартами лечения, а они тоже должны быть отражены в регистре.

И если территориальный фонд страхования захочет увидеть информацию, то сможет это сделать по видам примененного лечения, выполнения стандартов и будет иметь в руках инструмент контроля качества лечения и обоснования тарифов лечения. И, самое главное, мы сможем увидеть, с помощью каких методов можно эффективнее всего излечить и даже предотвратить рак.