Творчество врача – это отхождение от правил

- До появления КР мы следовали протоколам ведения пациентов, которые действовали в стране с 2002 года. Они были достаточно разобщены и конкретизированы для каждой медицинской организации, поскольку самими организациями и разрабатывались. В 2013 году мы подготовили 22 клинические рекомендации практически по всем основным заболеваниям колопроктологического профиля. Для себя мы сразу определили: по заболеваниям, которые относятся не только к нашей специальности, но и к смежным, будем работать в сотрудничестве с коллегами. Например, КР по таким заболеваниям, как язвенный колит, болезнь Крона, принимали совместно с Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Они рассматривались и утверждались как на заседаниях наших профессиональных сообществ, так и на заседаниях РГА, и документ подписали совместно. Кстати, позже этот наш опыт Минздрав ставил другим в пример. В 2014 году мы готовили 23-и КР - по острой кишечной непроходимости опухолевого генеза. К этой работе тогда подключились ведущие специалисты сразу четырех ассоциаций: нашей, Российского общества скорой медицинской помощи, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Больше того, мы старались приглашать для участия в работе над КР по одному специалисту от каждого федерального округа.

Сейчас подготовленные нами КР ожидают утверждения, а для этого ждем изменений в федеральный закон №323-ФЗ. По нынешнему законодательству легитимным является утверждение КР именно профессиональными сообществами. После внесения поправки их разработка будет возложена на профессиональные сообщества, а утверждение - на Научный совет Минздрава России. Как только будет внесена поправка, мы сразу направим их в министерство, проекты, пакетные документы уже подготовили.

- Как быстро вам удалось достичь консенсуса по КР внутри специальности?

- Тут несколько моментов. КР все-таки должны учитывать региональные особенности и не быть универсальными. Это тяжело реализовать, потому что оснащение и уровень развития служб колопроктологии в субъектах разные, и мы должны были все-таки подобрать такой алгоритм, который был бы осуществим и на Чукотке, и в Москве, и на Урале, и в крупных городах, и в маленьких поселках. Это одна из основных сложностей, с которой мы столкнулись. Второй важный аспект, который очень осложнял работу: у нас мало российских мультицентровых исследований, часто приходилось обращаться к опыту зарубежных коллег, адаптировать его для нашей страны. Я считаю, что очень важно объединять усилия профессионального сообщества для совместного проведения клинических исследований, научно-методологических разработок, чтобы они публиковались, были мета-анализы. Наконец, третья проблема, которую мы ощутили, это разногласия некоторых научных школ. Поскольку мы старались объединить усилия и услышать мнения всех специалистов, то периодически сталкивались с диссонансом. Но, еще раз подчеркиваю, дабы избежать конфликтов интересов, мы приглашали всех специалистов, чтобы разобраться и создать единый консолидированный документ, который бы в дальнейшем могли использовать врачи разных специальностей.

Одно из важных обстоятельств – включение в КР критериев качества медицинской помощи, которые закреплены приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 г. №203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». С 1 июля он вступил в силу. Мы интегрировали критерии качества в КР еще до выхода приказа. Отрабатывали их на наших съездах, каждый критерий обсуждали очень взвешенно перед включением в КР.

Новаторский подход при разработке наших КР мы проявили, представив в них отдельный раздел по применению клинико-статистических групп. Дело в том, что у нас есть серьезные спорные моменты, связанные с экономической целесообразностью применения тех или иных тарифов. Например, для стабилизации состояния пациента, страдающего воспалительными заболеваниями кишечника, с какой частотой надо его госпитализировать для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также специализированной помощи с применением генно-инженерных препаратов? И вот мы написали такой отдельный раздел, предназначенный как для врачей, так и для организаторов здравоохранения и экспертов СМО. И это все активно используется нашими коллегами.

- Как колопроктологи воспринимают обязательность применения КР в практике?

- Как сигнал к действию. С сообществом у нас сложился конструктивный диалог, вопросы есть только по какими-то дополнениям, уточнениям. Разрабатывая алгоритмы, блок-схемы КР, мы постарались учесть пожелания наших практикующих специалистов-колопроктологов. Нареканий ни по одной из КР мы не получили.

Единственное, остается открытым вопрос по привлечению и встраиванию в КР новых современных технологий. Мы старались использовать только уже апробированные. Сейчас оценкой технологий здравоохранения (ОТЗ) занимается Отдел методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении - структурное подразделение ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. Мы тоже активно включились в эту работу и стараемся, чтобы новые технологии, способы лечения апробировались через профессиональное сообщество и включались в КР.

Мы рекомендовали использовать КР не только практикующим колопроктологам, но и врачам - экспертам страховых медицинских организаций. Это согласованный документ, по которому можно будет оценивать качество лечебного процесса как для внутреннего самоконтроля, так и для внешнего контроля со стороны СМО.

- Алексей Викторович, как вы считаете, обязательность выполнения КР лишает врача индивидуального подхода к пациенту и, как бы сказать, профессионального творчества?

- Я считаю, что новые методики должны проходить серьезную проверку в рамках действующего законодательства. Если мы говорим о приближении нашей нормативно-правовой базы к практической деятельности врача, то должны понимать, что любое новаторство должно пройти этический комитет, как региональный, так и федеральный; автором или коллективом авторов должны быть проведены с соблюдением всех регламентов клинические исследования, которые бы не навредили пациенту и соответствовали доктрине оказания медицинской помощи; сама стоимость технологии не должна превышать пределы экономической целесообразности. Вот эти требования, собственно, и есть элементы комплексной оценки технологий в здравоохранении.

А то, что называют творчеством, – на самом деле отхождение от правил. Мы часто сталкиваемся с последствиями этого творчества. Вроде бы творчески люди подходят, но нарушают при этом общепринятую технологию. Это часто вызывает осложнения. Пациенты обращаются в другую медицинскую организацию, а там им говорят: «У них делают так, а мы делаем вот так. Мы считаем, что так лучше». К сожалению, у нас не работает институт привлечения к ответственности. Подчеркну, КР утверждают не конкретные врачи, а профессиональные сообщества, а они пользуются мультицентровыми исследованиями, основанными на серьезной доказательной базе.

- Какие предвидите сложности при внедрении КР в обязательную практику?

- Мне кажется, основная проблема – это диссонанс служб в разных субъектах. Мы старались сделать КР унифицированными, но субъекты сильно разнятся по оснащению, навыкам медперсонала, кадровому потенциалу, доступности лекарственных средств. Это, конечно, будет вызывать сложности, связанные прежде всего с доступностью технологий - некоторые из них могут быть просто недоступны. Я был недавно в Крыму, за прошлый год там выполнено всего 80 эндоскопических полипэктомий доброкачественных новообразований толстой кишки. Если сравнивать с другим регионом с такой же численностью, то эта цифра может достигать двух тысяч. В Крыму для расширения практики пока что нет оборудования, нет опыта.