Интервенционная кардиология на пороге нового десятилетия

Удивительно, но результат той самой первой процедуры оказался сенсационным в плане успешности и отсутствия каких-либо осложнений в течении многих лет после неё. В течение следующего десятилетия интервенционная кардиология играла довольно ограниченную роль в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), занимая очень узкую нишу между традиционной медикаментозной терапией и открытой сердечно-сосудистой хирургией, пока в конце 80-х «на сцену» не вышли первые металлические стенты — сетчатые металлические трубчатые каркасы, имплантируемые в расширенный участок артерии с помощью того же баллонного катетера.

Первые стенты были имплантированы Жаком Пуэлем и Ульрихом Сигвартом в 1986 году. Появление стентов позволило избежать основных недостатков и осложнений простой баллонной ангиопластики и подняло интервенционную кардиологию на качественно новый уровень, сделав её одним из ключевых методов восстановления нарушенного кровотока, прежде всего у пациентов с инфарктом миокарда. Однако рестеноз, повторное сужение расширенного сосуда у почти 30% пациентов вследствие процесса избыточного заживления стента и формирования гиперплазии неоинтимы сосуда, не позволял широко применять эту методику.

Настоящая революция в интервенционной кардиологии произошла в начале 2000-х годов, с появлением стентов, выделяющих лекарственные препараты (СЛП), которые подавляют пролиферацию неоинтимы, препятствуя тем самым возникновению рестеноза сосуда. С середины 2000-х количество коронарных стентирований во всем мире увеличивалось в геометрической прогрессии, и эта методика прочно заняла свое место в лечении не только инфаркта, но и стабильной ИБС.

В нашей стране интервенционная кардиология не сразу вышла «из-под крыла» сердечно-сосудистой хирургии, выделившись в самостоятельную специальность только в 2009 году. За прошедшие десять лет в стране появилось более 200 специализированных отделений рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, а количество интервенционных вмешательств увеличилось в десятки раз по сравнению с началом 2000-х годов. Сегодня нам все еще есть куда развиваться в плане удовлетворения потребности в коронарном стентировании, которая определяется в количестве процедур на 1 млн населения. По этому показателю мы с каждым годом приближаемся к мировым стандартам.

Коронарное стентирование сегодня находится на этапе очередного качественного скачка. Он происходит сразу в двух плоскостях. Во-первых, несмотря на то, что крупные рандомизированные исследования последних лет (COURAGE, ISCHEMIA) поставили под сомнение преимущества эндоваскулярной реваскуляризации (стентирования) перед оптимальной медикаментозной терапией стабильной ИБС, другие исследования (FAME 2) четко продемонстрировали преимущество реваскуляризации, если она выполняется под контролем методов физиологической оценки кровотока, подтверждающих наличие ишемии, в частности, функционального резерва кровотока (FFR). Кроме того, эти и другие (ORBITA, EXCEL) исследования продемонстрировали, что стентирование экономически эффективно, позволяет снизить количество повторных инфарктов и, возможно, смертность не только при однососудистом, но и при многососудистом поражении и поражении ствола левой коронарной артерии.

Помимо коронарного стентирования за последнее десятилетие интервенционная кардиология добилась успеха в нескольких смежных областях, формирующих основные направления её дальнейшего развития: лечение патологии сердечных клапанов и структурных заболеваний сердца, лечение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, профилактика и лечение инсультов.

• Чрескожно имплантируемые аортальные клапаны (TAVI) уже сегодня составляют серьезную конкуренцию открытой хирургии, с каждым годом показывая все лучшие результаты у пациентов не только высокого, но и стандартного хирургического риска. Это позволяет оказывать эффективную помощь большему количеству нуждающихся пациентов, особенно пожилых, наиболее уязвимых в плане переносимости открытой хирургической операции. Единственным ограничением для широкого распространения данной методики остается высокая стоимость эндоваскулярных клапанов. Однако ожидаемое вскоре появление отечественных аналогов должно изменить ситуацию к лучшему. Помимо аортальных клапанов, интервенционные кардиологи научились лечить митральную недостаточность с помощью специальных клипс и других эндоваскулярных устройств. Результаты столь же многообещающие, как и с аортальным клапаном, на очереди трехстворчатый клапан.
• В лечении структурных заболеваний сердца применение эндоваскулярных окллюдеров позволяет спасти от операции на открытом сердце самых маленьких пациентов с дефектами межпредсердной (ДМПП), межжелудочковой (ДМЖП) перегородок и открытым артериальным протоком (ОАП). У взрослых закрытие открытого овального окна (ООО) и ушка левого предсердия (УЛП) позволяет предотвратить нарушения мозгового кровообращения и инсульты.
• В эндоваскулярном лечении артериальной гипертензии не все сразу пошло гладко и первые подходы к эндоваскулярной высокочастотной денервации почечных артерий не принесли ожидаемых результатов. Однако дальнейшее совершенствование применяемого оборудования позволило надеяться на стойкий эффект новых устройств.
• Эндоваскулярное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) обещает стать очередным «прорывом» в специальности. Однако большинство исследуемых методик, все еще нуждаются в подтверждении своей эффективности. Основные из них: механическая эндоваскулярная поддержка кровообращения, имплантируемые сенсоры для мониторинга физиологических показателей, устройства для ремоделирования левого желудочка, электро-модуляции сократимости миокарда, внутрипредсердные шунты, эндоваскулярная терапия стволовыми клетками и др.

А что в будущем? Как общие тренды развития медицины отразятся на интервенционной кардиологии? Как любая высокотехнологичная специальность, интервенционная кардиология одна из первых готова интегрировать новые цифровые технологии.

1. Робот-ассистированные интервенции. Уже сейчас есть положительный опыт в этой сфере. В перспективе возможна не только роботизация основных этапов эндоваскулярных вмешательств, но и дистанционное их выполнение, даже на значительном удалении.
2. Интерактивная 3D-визуализация, которая позволит врачу планировать операцию, используя объемное изображение анатомии конкретного пациента.
3. Замещение инвазивных методов диагностики неинвазивными. В ближайшие годы развитие цифровых технологий обработки данных приведет к тому, что информация, получаемая неинвазивным способом, например, КТ-ангиография и КТ-FFR (исследование DECISION), будут не менее или даже более информативны, чем традиционные эндоваскулярные исследования. Это приведет к тому, что внутрисосудистые интервенции будут применяться только для лечения, но не для диагностики.

Это лишь поверхностный обзор перспектив развития интервенционной кардиологии. Дальнейшее развитие этого направления, а также развитие производства отечественных аналогов дорогостоящих зарубежных инструментов и имплантов, позволит придать мощный импульс для развития этого направления медицины в нашей стране.