Местные антисептики в гинекологии: от эмпирического назначения к доказанным преимуществам
Вагинальные симптомы (патологические выделения, запах, зуд) ‒ жалобы, часто встречающиеся у пациенток всех возрастных групп и являющиеся самой распространенной причиной обращения к врачу. Данные симптомы снижают качество жизни женщин и повышают риск социально значимых осложнений в виде воспалительного заболевания органов малого таза, перинатальной патологии и бесплодия. Зачастую вагинальные выделения и пациенты, и врачи воспринимают как проявление инфекционного заболевания, но ряд исследований демонстрируют, что у женщин с этим симптомом инфекционный агент выявляется лишь в 51,75% случаев [1].
В группу патогенов, способных вызвать воспаление в генитальном тракте, входят и возбудители ИППП (хламидии, трихомонады и др.), и условно-патогенные бактерии, и грибы. Наиболее часто инфекционные процессы обусловлены бактериальным вагинозом, распространенность которого колеблется в пределах 16‒65% в зависимости от характера популяции, и кандидозным вульвовагинитом, который регистрируется в репродуктивном возрасте хотя бы однократно у 75% женщин [8].
Нередко наблюдаются воспалительные заболевания женского репродуктивного тракта, имеющие смешанную этиологию, под которыми понимают микст-инфекцию и коинфекцию. Общим для них является одновременное присутствие у пациентки клинических симптомов двух и более групп микроорганизмов. При этом микст-инфекция вызвана несколькими видами микробов, которые совместно участвуют в едином патогенезе клинической картины инфекции, т.е каждый из них способствует появлению определенных симптомов. Совместно они повреждают слизистую оболочку половых путей, тесно взаимодействуя друг с другом, повышая вирулентность и лекарственную резистентность всех участников воспалительного процесса. А коинфекции ‒ сочетание независимых инфектов, каждый из которых имеет свои собственные патогенетические механизмы, повреждающие факторы и способен вызвать серьезные клинические проявления заболевания.
В поле зрения врачей такие пациентки попадают в период манифестации одного из инфекционных агентов, остальные возбудители проявляют себя лишь после элиминации доминантного агента [2]. В ежедневной практике коинфекцию обнаруживают чаще всего, что подтверждается рядом работ, демонстрирующих, например, наличие латентного вульвовагинального кандидоза у трети пациенток с клинически выраженным бактериальным вагинозом, а микробный микст‒ только в 5% случаев [5,6]. Нередко наблюдают сочетание неспецифических возбудителей и ИППП: например, трихомонадной инфекции в 60–80% случаев сопутствует Gardnerella vaginalis , в 30% случаев аэробного вагинита находят Trichomonas vaginalis [7].
Диагноз всегда ставят на основании жалоб, данных объективного осмотра и лабораторных тестов.
Точное представление о наличии и характере инфекционных процессов во влагалище важно для назначения этиопатогенетической терапии.
Однако следует учитывать, что на лабораторное выявление возбудителей, во-первых, необходимо время (3‒7 дней). Во-вторых, некоторые обследования, например, ПЦР в режиме реального времени (чувствительность которого при бактериальном вагинозе составляет 100%, специфичность ‒ 93% [3] ) не входит в число исследований, доступных по ОМС. В-третьих, культивирование 99% микробов затруднено из-за особенностей питательных сред, невозможности их существовать отдельно от макроорганизма, условий взятия биоматериала и пр. И, наконец, даже при использовании современных методов диагностики в рутинной практике идентифицируют лишь часть бактерий, причем меньшую. По разным данным, в 7‒72% случаев этиология генитальной инфекции так и остается неизвестной [4].
Поэтому для лечения и микст-инфекций, и коинфекций необходимо лекарственное средство, действующее и на бактерии, и на грибы, и на простейшие, т.е. с максимально широким спектром действия. Предпочтение необходимо отдавать локальным формам препаратов, обеспечивающим высокий уровень концентрации лекарства, с противовоспалительным эффектом, обладающим благоприятным профилем безопасности и высокой комплаентностью [8].
В связи с этим, до тех пор, пока не известны наличие в принципе патологических вагинальных выделений и точный их этологический фактор, а также с целью профилактики развития антибиотикорезистентности бактерий, без лабораторного подтверждения инфекта, допустимо эмпирическое назначение местных противомикробных средств ‒ антисептиков [9].
Одним из таких средств является Бетадин, выпускаемый в виде раствора и вагинальных суппозиториев и представляющий собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона, являющегося инертным синтетическим полимером и выполняющего только роль носителя. Фармакологические свойства препарата связаны непосредственно с йодом, который относится к группе галогеновых антисептиков. Его антимикробное действие обусловлено бактерицидностью, которое объясняется сильными окислительными свойствами. Он активно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. И таким образом йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и бактериальных ферментов, не имеющих мембранной защиты, вызывая гибель микроорганизма.
По сравнению с другими антисептиками Бетадин обладает высокой бактерицидной активностью:
- даже в большом разведении подавляет размножение микроорганизмов [10],
- сохраняет свои физико-химические свойства в очаге воспаления, обусловливаемые рН, белком, кровью, ферментами,
- незначительно влияет на действие лекарств, что позволяет не прерывать им лечение на время менструации,
- имеет очень широкий спектр антимикробной активности, включающий грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, грибы, вирусы, в т.ч. вирус герпеса, простейшие [10].
Немаловажная способность Бетадина заключается в снижении pH среды, что позволяет создавать во влагалище условия, необходимые для самостоятельного восстановления лактофлоры. И самое важное – до сих пор не описано ни одного факта развития резистентности микроорганизмов к Бетадину.
В гинекологической практике Бетадин используют при вагините смешанной неспецифической этиологии, бактериальном вагинозе, кандидозе, трихомониазе, включая беременных пациенток 1 триместра, а также для профилактики развития воспалительных осложнений перед хирургическими или диагностическими вмешательствами. Рекомендуется вводить суппозиторий глубоко во влагалище вечером перед сном, предварительно смочив его водой. Кратность введения и курс лечения зависит от тяжести инфекционно-воспалительного процесса и составляет от 7 до 14 дней по 1‒2 суппозитория в сутки.
Из-за большого размера молекулы повидон-йода он плохо проникает через биологические барьеры, минимизируя системное влияние галогена. Его способность проникать всего на 1 мм в глубь тканей снижает вероятность развития местных побочных реакций.
После завершения курса лечения и/или получения данных лабораторного исследования можно принять решение о дальнейшей тактике ведения пациентки, в том числе о необходимости назначения антибиотиков или об отсутствии таковой надобности.
Таким образом, полимикробность в условиях растущей антибиотикорезистентности диктует клиницистам неизбежность вдумчивого и рационального применения эффективных антимикробных лекарственных препаратов с высоким профилем безопасности.
2 000000 847719
Литература
