Скрининг и сердечно-сосудистые заболевания

Несмотря на то, что слово «скрининг» прочно вошло в нашу лексику, до сих пор не существует единого определения этого понятия.

Что такое скрининг?

В Большой медицинской энциклопедии (Россия) указывается, что скрининг (от англ. Screening – просеивание) – это методологический подход, используемый, в частности, в медицине для массового обследования населения (его отдельных контингентов) с целью выявления определенного заболевания (группы заболеваний) или факторов, способствующих развитию этого заболевания (факторов риска)⁴. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» термин скрининг употребляется как синоним первого этапа диспансеризации⁵.

Опубликованные ВОЗ в 1968 г. принципы проведения скрининга не потеряли своей актуальности¹:

• изучаемое состояние (болезнь) должны быть важной проблемой общественного здоровья;
• естественное течение болезни хорошо известно;
• болезнь может быть выявлена на ранней стадии;
• для этой стадии существуют эффективные методы лечения;
• имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии;
• скрининговые тесты должны повторяться через определенные временные интервалы;
• риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы;
• стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.

Но несмотря на очевидность изложенных принципов, общество и врачи столкнулись с рядом проблем в выборе заболеваний, подлежащих скринингу, методов его проведения, организации и оценке эффективности программ.

Причина в том, что: 

1. применение любых диагностических методов не дает полной гарантии выявления заболевания при его наличии (ложноотрицательный результат) и сопровождается выявлением артефактов и случайных находок (но не искомой патологии – «ложноположительный результат»). И чем больше обследуется людей, чем больше применяется методов, чем хуже организован сам процесс скрининга, тем большему числу прошедших обследование будет установлен ошибочный диагноз.
2. в любой популяции есть люди:

• с отсутствием заболевания,
• с наличием заболевания, но не знающие о его наличии (вне зависимости от клинических проявлений),
• знающие о своем заболевании и получающие лечение, по поводу данного заболевания. И для того, чтобы провести скрининг (следуя вышеуказанным определениям), необходимо исключить из него лиц, знающих о своем заболевании. Таким образом, в процессе скрининга  среди лиц, не знающих о своем заболевании, могут выявляться как ранние, так и поздние случаи болезни (просто потому, что человек по каким-либо причинам не обращался за медицинской помощью до приглашения на скрининг).

В кардиологии, особенно в последние десятилетия, понятие скрининг самым тесным образом связано с выявлением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом. Эти факторы риска могут быть как особенностями образа жизни (курение, низкая физическая активность), так и заболеваниями, имеющими свой код в МКБ (ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и т.д) и ассоцированными с повышенным риском ССЗ, обусловленных атеросклерозом.

Виды скрининга

По охвату населения:

• Национальные/региональные популяционные программы скрининга по выявлению ФР или определенных болезней.  Популяцией в этих программах являются группы населения определенного возраста и пола без наличия в анамнезе или в текущий момент клинического случая ССЗ, по поводу которого пациент получает лечение.
• Программы скрининга для целевой/выборочной группы (например, с факторами риска конкретного заболевания, проводимые с исследовательскими целями в качестве пилотной оценки эффективности скрининга на отдельные заболевания или программы «коммерческого скрининга», предлагаемые медицинскими центрами, страховыми организациями и т.д.).

 По механизму включения в скрининг:

Добровольный скрининг:

• Приглашение на скрининг – адресное приглашение лиц, которым показано прохождение теста на определенное заболевание в соответствии с национальной/региональной программой скрининга.
• Самостоятельное обращение для прохождения скрининга при создании на национальном или региональном уровне возможности его прохождения и получения информации о возможности прохождения скрининга через средства массовой информации, в том числе специализированные интернет-сайты.
• Оппортунистический скрининг – подразумевает проведение различных тестов (исследований) на выявление заболевания или факторов риска при  обращении человека за любой медицинской помощью или советом специалиста. 

«Вынужденный скрининг» – обязательный медицинский осмотр, проводимый по требованию работодателя до найма кандидата на работу.

Какие сердечно-сосудистые заболевания считаются подходящими и не подходящими для скрининга?

Из всех ССЗ для популяционного скрининга у бессимптомных взрослых в Канаде, США, Великобритании, Австралии рекомендуются только артериальная гипертензия. В отношении других ССЗ (не по ФР их развития!) либо нет рекомендаций, либо рекомендации относятся к оппортунистическому скринингу или скринингу в группах высокого риска развития того или иного ССЗ.

В то же время есть ряд «антирекомендаций», например,  Американская академия семейных врачей и USPSTF выступает против скрининга на стеноз сонной артерии у бессимптомных взрослых в общей популяции и считает, что в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать скрининг на ИБС у  взрослых с низким и умеренным риском  развития коронарных событий¹³. Рекомендации по скринингу в целевых группах обычно разрабатывают профессиональные сообщества врачей, обобщая в рекомендациях информацию о распространенности патологии, рисках ее развития, неблагоприятных последствиях, методах выявления.

Так, скрининг на ССЗ, обусловленные атеросклерозом (ИБС, стеноз брахиоцефальных и периферических артерий):

• не рекомендуется среди бессимптомных лиц с низким и умеренным риском развития неблагоприятных событий (отмечается, что в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать для скрининга такие методы, как высокочувствительный С-реактивный белок, лодыжечно-плечевой индекс, толщина интимы-медии сонных артерий, кальцификация коронарных артерий по данным электронно-лучевой компьютерной томография, уровень гомоцистеина и липопротеина.¹⁵
• рекомендуется в группах лиц с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с помощью неинвазивных и инвазивных методов (например, выявление кальция в коронарных артериях с помощью компьютерной томографии может быть рекомендовано для лиц, у которых есть отягощенная наследственность – случаи смерти среди родственников от ИБС в молодом возрасте). ^19,20

Скрининг на выявление аневризмы брюшной аорты с помощью УЗИ рекомендуется в Великобритании, США и Канаде проводить только у мужчин (несмотря на то, что аневризма может быть и у мужчин, и у женщин в любом возрасте); согласно рекомендациям   USPSTF – в возрасте 65–75 лет, CTFPHC – 65–80 лет).^21,22,23

Скрининг на выявление фибрилляции предсердий рекомендован Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association and the American Stroke Association) среди лиц старше 65 лет на основании оценки пульса с последующей ЭКГ в условиях первичной медико-санитарной помощи.²⁴ ESC – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) рекомендует у лиц старше 65 лет оппортунистический скрининг путем оценки пульса или ЭКГ, а у лиц старше 75 лет или лиц с высоким риском инсульта – целевой скрининг.²⁵

Правильный метод скрининга

Для проведения скрининга на определенное заболевание/фактор риска должны быть надежные доказательства того, что имеются простые, недорогие, валидные, чувствительные и специфичные тесты (методы исследования) для определения ранней (бессимптомной) стадии заболевания/фактора риска.  Тест, который выявляет заболевание только тогда, когда появляются симптомы болезни, не может быть полезен для скрининга, поскольку суть скрининга – это выявление людей, у которых нет симптомов болезни. К скрининговым тестам предъявляются особые требования. Причина в том, что если тестирование проходят сотни и тысячи людей, то даже 1% серьезных побочных эффектов может нанести больший вред для общественного здоровья, чем полученная польза. Выбор метода для скрининга часто представляет сложную проблему. Так, несмотря на то, что визуализирующие методы (коронарография, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, радионуклидная визуализация, позитрон-эмиссионная томография) являются высокоточными диагностическими методами, Европейское общество кардиологов (ESC) не рекомендует применять их в качестве скрининга на ИБС у бессимптомных лиц, поскольку дополнительная информация не изменяет оценку риска сердечно-сосудистых событий и рекомендации по образу жизни.¹⁴

С помощью электрокардиографии (ЭКГ) в покое и при нагрузке не рекомендуют проводить скрининг у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий USPSTF (рекомендация D)⁷, Американский колледж врачей (The American College of Physicians)¹⁵, Американский колледж кардиологии (The American College of Cardiology)¹⁶,  Американская академия семейных врачей (the American Academy of Family Physicians)¹⁷, Американский колледж профилактической медицины (The American College of Preventive Medicine)¹⁸.

«Правильный диагностический метод в правильной целевой популяции»

Необходимость соотнесения «правильного теста к правильной целевой популяции» можно продемонстрировать на основании данных, представленных в таблице 1.  Во всех 3 примерах чувствительность и специфичность теста достаточно высокие (обычно такие показатели характерны для ультразвукового исследования или компьютерной томографии). Но если положительные результаты высокоспецифичного метода исследования получены у человека, относящегося к группе лиц с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположительными.

В примере 1, если у пациента результаты теста положительные, значит, вероятность того, что у него есть заболевание, составляет 80% (то есть даже при наличии положительного теста есть 20%-ная вероятность отсутствия болезни); если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность того, что у него нет заболевания, составляет 97,7% (опять же не 100%-ная гарантия отсутствия болезни). 

В примере 2 специфичность всего на 2,2% ниже; распространенность заболевания такая же – 10%. В этом случае, если у пациента результаты теста положительные, значит, вероятность того, что у него есть заболевание, составляет 66–67%; если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность того, что у него нет заболевания, составляет 97,7%.

В примере 3 специфичность и чувствительность такие же, как в примере 2, а распространенность заболевания – 1% (то есть примерно как распространенность ИБС в возрасте до 35 лет). В этом случае, если у пациента результаты теста положительные, значит, вероятность того, что у него есть заболевание, составляет 16,67%; если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность того, что у него нет заболевания, составляет 99,7%. 

Таблица 1. Примеры соотношения прогностической ценности теста и распространенности болезни

(до инф. на сайте : https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php).

Таким образом, проведение и оценка результатов исследований, в том числе с использованием современных методов диагностики без учета распространенности (то есть априорной или претестовой вероятности заболевания) может привести к тому, что врачи и пациенты будут получать ложную информацию, будут затрачены дефицитные ресурсы, а намеченные результаты не достигнуты. 

Почему, несмотря на высокую смертность от ССЗ, ни в одной стране мира нет национальных популяционных программ скрининга на ССЗ?

Теоретически раннее выявление и менее  травмирующее лечение на ранней стадии заболевания позволит  вылечить и/или препятствовать развитию осложнений заболевания, увеличить продолжительность жизни. Но это теоретически. ССЗ – очень разнородная группа заболеваний, и только часть из них обусловлена атеросклерозом. Кроме того, при многих субклинических формах ССЗ, ассоциированных с атеросклерозом, лечение ничем не отличается от мер общепопуляционной профилактики.

Лишь немногие мероприятия программ профилактики направлены на раннее выявление ССЗ и полностью отвечают требованиям программ популяционного скрининга. В большинстве стран, так же как в России, осуществляется преимущественно оппортунистический скрининг на выявление факторов риска, общая оценка состояния здоровья семейным врачом (врачом общей практики) и целевое обследование при наличии высокого риска определенных СС-событий или наличии определенных симптомов, ассоциированных с сердечно-сосудистой патологией. В Великобритании, например, в рамках программы NHS Health Check предусмотрена бесплатная проверка общего состояния здоровья каждые пять лет для лиц в возрасте 40–74 лет без наличия в анамнезе инсульта, заболеваний сердца, почек, диабета с целью выявления риска /наличия ИБС, СД, хронической болезни почек, ОНМК.²⁷ В то же время NICE не рекомендует популяционный скрининг (в качестве отдельной программы) на выявление фибрилляции предсердий, АГ, сердечной недостаточности (за исключением пациентов с АГ и фибрилляцией предсердий), поражение периферических артерий, выявление риска внезапной сердечной смерти.

В Австралии аналогичная программа имеет несколько вариантов в зависимости от возраста пациента и наличия/отсутствия факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний).²⁸ Для лиц в возрасте 75 лет и старше предусмотрена ежегодная программа оценки здоровья, бесплатная для пациента: измерение АД, пульса и ритма; анализ принимаемых пациентов лекарств; оценка функции мочеиспускания и кишечника; оценка необходимости в проведении  иммунизации от гриппа, столбняка и пневмококковой инфекции; оценка физических функций пациента, в том числе деятельность пациента в повседневной жизни; оценка психологического состояния (в т.ч. когнитивных функций, настроения), оценка социальной функции пациента.

Следует отметить, что во всех странах, помимо национальных, региональных популяционных программ, бесплатных для пациента и финансируемых из общественных источников, есть множество коммерческих программ проверки состояния здоровья, предлагаемых страховыми компаниями и медицинскими организациями. Перечень заболеваний и методов исследований формируется произвольно в зависимости от возможностей клиники и потенциального  «спроса» на выявление того или иного заболевания.

Имеющихся на сегодня данных недостаточно для доказательств того, что затраты на общепопуляционный скрининг улучшат показатели общественного популяционного здоровья и не ухудшат доступность и качество медицинской помощи, необходимой в случае появления клинических симптомов болезни. Выявление людей с факторами риска сердечно-сосудистых событий (например, с артериальной гипертонией, злоупотребляющих алкоголем, курением) с последующим наблюдением и коррекцией, как выяснилось, сопровождается клинически незначительным улучшением показателей общественного здоровья.^9,10,11 Так, например, по данным анализа шести рандомизированных исследований, Si Si с соавт. не выявили статистически значимых различий по уровню общей смертности между группами взрослых в возрасте 35–65 лет (в одной группе осуществляли «профилактический осмотр» и последующий мониторинг их состояния, другая группа – ведение пациентов «по мере обращения»), более высокая смертность от ССЗ наблюдалась в группе «вмешательства» (ОР 1,30, 95% ДИ от 1,02 до 1,66).¹² При внедрении скрининговых популяционных программ недооцененными могут остаться их негативные последствия, а именно более длительный период осознания заболевания человеком (знание о своей болезни),  необоснованная успокоенность лиц с ложноотрицательными результатами, необоснованная тревога и  депрессия  у лиц с ложноположительными результатами, опасность нанесения непосредственного вреда здоровью некоторыми скрининг-тестами и последующими инвазивными диагностическими методами, а также избыточным лечением спорных  случаев болезни.

Заключение

Таким образом, несмотря на то, что смертность от ССЗ почти во всех развитых и развивающихся странах стоит на 1-м месте, широкомасштабных программ полноценного популяционного скрининга нет (то есть ни в одной стране нет скрининга всего населения на все известные ССЗ всеми известными методами диагностики). Отдельные элементы скрининга присутствуют в рамках национальных программ по выявлению факторов риска ССЗ, ассоциированных с атеросклерозом.  В целевых группах высокого риска во многих странах рекомендуется оппортунистический скрининг на аневризму брюшного отдела аорты, стеноз сонных артерий, фибрилляцию предсердий и ИБС. Перечень заболеваний, целевые группы и подходы к организации программ скрининга значительно варьируются в разных странах. Особую роль в принятии решений о целесообразности проведения скрининга или отказе от него играет наличие в стране государственных/региональных структур, отвечающих за формирование перечня заболеваний, подлежащих скринингу, и выбор методов скрининга.

Литература

1. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968. Цит. по: «Основы политики. Скрининг в Европе» Walter W. Holland Susie Stewart Cristina Masseria – Европейское региональное бюро ВОЗ / Европейская Обсерватория, 2008 г. – 71 стр. [internet]. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/108962/E88698R.pdf
2. US Commission on Chronic Illness (1957). Chronic Illness in the US. Vol. I. Prevention of Chronic Illness. Cambridge, Mass: Harvard University Press [internet]. http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674497474
3. Second Report of the National Screening Committee, Screening in the UK: making effective recommendations 1 April 2016 to 31 March 2017. [internet]. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/649986/Screening_in_the_UK_making_effective_recommendations_2016_to_2017.pdf (дата обращения 17.01.2018).
4. Bolshaya medicinskaya encyklopediya [Great medical encyclopedia Available at: http://бмэ.орг/index.php/СКРИНИНГ]   (in Russian).
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
6. Seedat F., Cooper J., Cameron L., Stranges S., Kandala N.B., Burton H., Taylor-Phillips S. International comparisons of screening policy-making: A systematic review. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/444227/FINAL_REPORT_International_Screening.pdf
7. Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography US Preventive Services Task Force Recommendation Statement 2018;319(22):2308-2314. doi:10.1001/jama.2018.6848.
8. Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography US Preventive Services Task Force Recommendation Statement2018;320(5):478-484. doi:10.1001/jama.2018.10321.
9. Targeted screening for cardiovascular risk for all adults between 40-74 years Horizon scanning report. [internet]. http://picxxx.info/pml.php?action=GETCONTENT&md5=d4bda8f227c05d5fddb4aad861004fb5
10. Lasse T Krogsbøll, Karsten Juhl Jørgensen, Christian Grønhøj Larsen, Peter C Gøtzsche General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis 2012; 345: e7191. doi: 10.1136/bmj.e7191.
11. Uthman OA1, Hartley L., Rees K., Taylor F., Ebrahim S., Clarke A. Multiple risk factor interventions for primary prevention of cardiovascular disease in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 4;(8):CD011163. doi: 10.1002/14651858.CD011163.pub
12. Si Si, John R. Moss, Thomas R. Sullivan, Skye S. Newton, Nigel P. Stocks Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis Br J Gen Pract. 2014 Jan; 64(618): e47–e53. doi: 10.3399/bjgp14X676456.
13. Final Recommendation Statement. Carotid Artery Stenosis: Screening. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/carotid-artery-stenosis-screening.
14. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. doi: 10.1093/eurheartj/eht296.
15. Summary of Recommendations for Clinical Preventive Services January 2017 http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/clinical_recommendations/cps-recommendations.pdf.
16. Wolk M.J., Bailey S.R., Doherty J.U. et al. American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):380-406.
17. American Academy of Family Physicians. Clinical Preventive Service Recommendation: Coronary Heart Disease, Adults. http://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/cvd.html#cvd-2This link goes offsite. Click to read the external link disclaimer. 2012.
18. Lim L., Haq N., Mahmood S., Hoeksema L. ACPM Prevention Practice Committee; American College of Preventive Medicine. Atherosclerotic cardiovascular disease screening in adults: American College of Preventive Medicine position statement on preventive practice. Am J Prev Med. 2011;40(3):380.e1-10.
19. Expert Committee, Poirier P., Bertrand O.F., Leipsic J., Mancini G.B.J., Raggi P., Roussin A. Screening for the Presence of Cardiovascular Disease. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1:S170-S177. doi: 10.1016/j.jcjd.2017.10.025.
20. Summary of Recommendations for Clinical Preventive Services January 2017 These policy recommendations describe AAFP policy for a number of clinical preventive services for general and specific populations. http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/clinical_recommendations/cps-recommendations.pdf.
21. CTFPHC Releases AAA Screening Guideline https://canadiantaskforce.ca/ctfphcs-releases-aaa-screening-guideline/
22. NHS abdominal aortic aneurysm (AAA) programme. https://www.gov.uk/topic/population-screening-programmes/abdominal-aortic-aneurysm
23. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Michael L. LeFevre, MD, MSPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*Ann Intern Med. 2014;161:281-290. doi:10.7326/M14-1204.
24. Meschia  J.F., Bushnell  C., Boden-Albala  B.  et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension.  Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-3832. doi:1161/STR.0000000000000046.
25. Kirchhof  P., Benussi  S., Kotecha  D.  et al. ESC Scientific Document Group.  2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. doi:1093/eurheartj/ehw210.
26. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index.
27. NHS Health Check. Available at: http://www.healthcheck.nhs.uk/.
28. Health checks at different life stages. BUPA, 2018. Available at: https://www.bupa.com.au/health-and-wellness/health-information/az-health-information/health-checks.