Без счету и денег нету: можно ли по-советски контролировать ресурсы несоветского здравоохранения

Ключевое условие эффективного финансирования здравоохранения — учет ресурсов, их формирования, консолидации и использования. Наилучшей известной системой учета и контроля ресурсов здравоохранения следует признать советское государственное сметное плановое финансирование в рамках единой бюджетной системы под централизованным контролем и управлением Минфина СССР. Если развитые страны ОЭСР до 1970-х годов прошлого века не располагали даже информацией о своих общих расходах на здравоохранение, то СССР еще в 1930-е годы владел точной и детализированной информацией по этим затратам.

Сыграли на опережение

В Советском Союзе использовали для этого пять осей данных, интегрированных друг с другом системой научно обоснованных и проверенных многолетней практикой нормативов: источники финансирования медицинской помощи; ее провайдеры (медучреждения); ресурсы (госпитальные койки, врачи, средний и младший персонал, капиталовложения в здания и оборудование); функции здравоохранения (статистика позволяла рассчитать затраты на конкретные виды помощи, поскольку контролировала число врачей по каждой специальности и профильных коек) и структура расходов (статьи сметы). При этом в СССР централизованно контролировались не только текущие затраты, но и капиталовложения. В ситуации, когда система здравоохранения работала и управлялась как государственная служба, централизованно финансируемая постатейным (линейным) бюджетом, для учетной политики было достаточно кассового метода, т.е. учета фактически произведенных расходов.

Жесткая и высокоэффективная система учета и контроля — ключевой инструмент эффективности системы Николая Семашко, которая позволила Советскому Союзу на много десятилетий опередить гораздо более богатые страны ОЭСР в создании системы общедоступной медицины в условиях жесткого дефицита ресурсов, обеспечить сбалансированность растущих расходов на здравоохранение с уровнем производства. 

Совсем иная картина была в странах ОЭСР, которые, в отличие от СССР, с 1970-х годов не могут справиться с опережающим ВВП ростом расходов на свои рыночно-страховые системы здравоохранения. Таблица 1.

Таблица 1. Динамика расходов на здравоохранение развитых стран ОЭСР (% ВВП) и СССР (% валового общественного продукта)

Источники: Народное хозяйство СССР в 1980 г.: Статистический ежегодник. – М.: Финансы и статистика, 1981. – 170 с.; Народное хозяйство СССР в 1990 г.: Статистический ежегодник. – М.: Финансы и статистика, 1991. – 160 с.; Colombo F., Morgan D. Evolution of health expenditure in OECD countries // Revue française des affaires sociales. – 2006. - № 6. – P. 19-42.

Нетрудно заметить преимущества советской модели в части контроля затрат: расходуя на медицину многократно меньше стран ОЭСР, СССР обеспечил сопоставимый уровень доступности медпомощи населению и жесткий контроль затрат, их соответствие уровню производства. Имея менее эффективную экономику и неся колоссальные расходы на оборону, Советский Союз был вынужден расходовать на медицину значительно меньшую долю национального дохода. Но более высокая эффективность управления финансами советского здравоохранения очевидна.

В свою очередь, низкая эффективность финансирования здравоохранения развитых стран ОЭСР объясняется тем, что они начали создавать централизованные системы учета и анализа затрат — так называемые национальные счета здравоохранения ­— только в 1960-х годах и, в отличие от советского подхода, долгое время использовали только две оси данных: источники финансирования и поставщики услуг.

Тем самым вплоть до 1990-х годов взятые в качестве образца для российских реформ западные системы заведомо проигрывали модели Семашко в части учета и контроля ресурсов, поскольку могли ответить лишь на два вопроса: сколько (какую общую сумму денег) тот или иной источник финансирования (бюджет, страховщик или население) заплатил за определенный период определенному поставщику (стационару, частнопрактикующему врачу и пр.), без какой-либо детализации структуры затрат, без привязки к количеству пролеченных пациентов и без учета капиталовложений (контролировались только текущие расходы). Первая более-менее адекватная система учета была разработана странами ОЭСР лишь в 2000 году, когда усилиями российских реформаторов 1990-х от системы Семашко остались лишь рожки да ножки. Это был стандарт SHA 1.0, который заведомо проигрывал советской пятиосной системе, поскольку  использовал лишь три оси данных: функции здравоохранения, источники финансов и провайдеры. Многочисленные недостатки этого стандарта потребовали его модернизации — сегодня ОЭСР и ВОЗ рекомендуют его обновленную версию SHA 2011.

Несмотря на то, что создание счетов здравоохранения и стандарта SHA 2011 не помогло странам ОЭСР контролировать затраты на медицину, которые по-прежнему растут быстрее ВВП, для современной системы российского здравоохранения сегодня нет других альтернатив в организации учета и контроля ресурсов. В ходе неолиберальных реформ 1990-х на смену советской модели пришел децентрализованный государственно-частный микс с многоканальным финансированием и множеством используемых методов расчетов за медицинскую помощь. Сегодня население России получает медпомощь через множество независимых друг от друга каналов. Оплату производит многоуровневая система ОМС (Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медорганизации), федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ и местных органов власти, многочисленные системы ведомственной, госкорпоративной и производственной медицины, Социальный фонд России, система добровольного медицинского страхования (ДМС), ряд государственных и благотворительных фондов. Львиную долю медуслуг, медикаментов и товаров медицинского назначения оплачивает население.

При этом для оплаты медпомощи здравоохранение России использует множество различных методов, начиная от «советского» сметного бюджетного финансирования (сохранилось в ряде ведомственных систем) и заканчивая страховой оплатой медицинских услуг, законченного случая и подушевым финансированием. Система невероятно сложная, многоукладная, поглощает значительную часть ресурсов государства, корпораций и домохозяйств, финансируется через множество каналов и схем.

Минусы формы № 62

Причем для учета и контроля ресурсов используются методы советской эпохи, положенные в основу формы федерального статистического наблюдения № 62. Некоторые авторы считают эту форму адаптированным к российской специфике аналогом счетов здравоохранения, соответствующим общепринятым международным принципам учета. К сожалению, это не так. Сопоставление формы № 62 с международным стандартом SHF 2011 показывает, что управление финансами здравоохранения в России идет, говоря морскими терминами, по искаженным картам и с неисправным компасом.

Укажем лишь наиболее значимые проблемы. Если стандарт SHА 2011 предназначен для учета, систематизации и анализа данных по всей системе здравоохранения, то форма № 62 сосредоточена прежде всего на Программе государственных гарантий бесплатной медпомощи (ПГГ). С учетом того, что значительное число не только частных, но и государственных медорганизаций и учреждений здравоохранения не участвует в ПГГ, данные формы № 62 заведомо неполноценны даже в отношении госсектора здравоохранения.

Тем более эта форма не может рассматриваться как инструмент для управления финансами всей отрасли. Например, основная часть населения России (кроме льготных категорий) покупает все назначенные для амбулаторного лечения лекарства за свой счет. Тем самым амбулаторная помощь в рамках госгарантий фактически софинансируется населением, но эти затраты форма № 62 не учитывает. В результате создается иллюзия, что бесплатная амбулаторная помощь финансируется из государственных источников. В реальности же, если использовать стандарт SHA 2011, который учитывает все источники платежей и все виды расходов, может оказаться, что доля (со)платежей населения за лекобеспечение амбулаторной помощи критически высока и нужно срочно вводить обязательное лекарственное страхование.

Во-вторых, если учет данных в «рыночном» стандарте SHА 2011 построен на методе начисления (что позволяет учесть все фактические доходы и расходы, в том числе кредиторскую и дебиторскую задолженность), то форма № 62 использует «советский» кассовый метод, который фиксирует доходы и расходы только в момент фактического движения денежных средств. Поэтому форма № 62 показывает заведомо неполную картину о ситуации с финансированием как конкретной медорганизации, так и всей отрасли. Она не «видит» груза принятых, но еще не оплаченных финансовых обязательств, кредиторской и дебиторской задолженности, что искажает реальную стоимость медпомощи, мешает объективно оценить эффективность конкретных медорганизаций.

В-третьих, форма № 62 не использует двойную запись, в отличие от стандарта SHA 2011, который предусматривает принцип двойной записи (дебет/кредит) для исключения дублирования данных. Двойная запись — бухгалтерский метод, при котором каждая операция отражается по дебету одного счета и по кредиту другого, что обеспечивает автоматический баланс и позволяет проследить происхождение и направление каждого потока. В сложной системе здравоохранения одни и те же денежные средства часто передаются между разными участниками. Без двойной записи эти внутренние потоки невозможно отделить от конечных расходов на медицинскую помощь. Поэтому отказ создателей формы № 62 от двойной записи привел к тому, что одна и та же сумма может быть посчитана минимум дважды, а расходы на здравоохранение искусственно завышены. Сегодня в России невозможно определить реальный объем конечного потребления медуслуг, так как он «тонет» в массиве внутренних транзакций. Это делает макроэкономический анализ здравоохранения бессмысленным, а информацию о его финансировании — заведомо искаженной.

В-четвертых, форма № 62 учитывает затраты на фармпрепараты и товары здравоохранения по принципу закупок. Это значит, что затраты отражаются в момент приобретения товаров как увеличение товарных запасов. Тем самым закупленные, но не использованные препараты и товары (рост запасов) считаются уже потребленными, даже если они были списаны, например, в случае истечения срока хранения. Тем самым форма № 62 поощряет бесхозяйственность и искажает реальную стоимость потребленных ресурсов. Напротив, в стандарте SHA 2011 эти затраты отражаются по факту фактического применения препарата или товара для оказания помощи пациенту, а из общей суммы закупок вычитается стоимость прироста запасов, показывая, сколько было реально использовано, а не закуплено.

В-пятых, форма № 62 по-коммунистически игнорирует важнейший фактор производства медуслуг — капитал. Если в стандарте SHA 2011 есть целый раздел «Счета капитала», который отслеживает 32 показателя, начиная от валового накопления и потребления основного капитала и заканчивая учетом будущих финансовых обязательств в рамках государственно-частного партнерства, то форма № 62 отражает лишь один показатель — «увеличение стоимости основных средств». Этот показатель, с одной стороны, отражает только то, сколько было потрачено на новое строительство и покупку оборудования, но ничего не говорит о потреблении основного капитала, то есть о стоимости износа, который не покрывается тарифами на медуслуги или другими способами. В результате не возмещается износ зданий и оборудования, отрасль «проедает» капитал. С другой стороны, в ситуации отказа формы № 62 от двойной записи учет увеличения стоимости основных средств идет без учета их выбытия, что создает иллюзорную картину постоянного «роста» и «обновления» фондов, в то время как физически они могут быть сильно изношены или списаны, что тоже может приводить к принятию неверных решений.

Тем самым форма № 62 не только дает заведомо неполную и искаженную информацию, но и формирует искаженное восприятие здравоохранения как «черной дыры», поглощающей средства бюджета и корпораций. В этом плане сегодняшний учет и контроль ресурсов здравоохранения исходит из ошибочного взгляда советской политэкономии на сектор услуг и на здравоохранение в частности не как на производство, а как на чистое потребление. Напротив, учитывающий реалии капиталистической экономики стандарт SHA 2011 позволяет странам ОЭСР увидеть в здравоохранении важнейший производственный сектор экономики, который создает до 7% их ВВП.

***

Таким образом, если не рассматривать возвращение к доказавшей свою эффективность советской системе централизованного бюджетного финансирования, то улучшение ситуации в здравоохранении России требует наведения порядка с учетом и контролем использования ресурсов. Если не заниматься изобретением велосипеда, нужно создать полноценную систему национальных счетов здравоохранения по актуальному сегодня стандарту SHА 2011.