Больной вопрос: как и сколько платить за медицинскую помощь

Сложности ценообразования

Трудно найти более проблемный и вызывающий споры вопрос, чем оплата медицинской помощи. Проблема обусловлена спецификой этих услуг как товара.

С одной стороны, их важность для сохранения жизни и здоровья обуславливает невозможность отложенного спроса и низкую эластичность этого спроса, то есть низкую зависимость от цены. Если помощь нужна, потребители готовы оплачивать ее зачастую по любой объявленной цене.

При этом следует учитывать естественный монополизм наиболее востребованных многопрофильных медорганизаций. Их огромная капиталоемкость, сложность создания, организации и допуска к работе (лицензирования), привязка большинства потребителей к обслуживаемой клиникой территории, а также нередко уникальность ключевых специалистов — причина того, что ценовая конкуренция между крупными клиниками практически отсутствует даже в мегаполисах. Поэтому так важна справедливость цены на медуслуги — которая выгодна врачам, но не разорительна для плательщиков.

С другой стороны, имеет место выраженная асимметрия в знаниях врачей и пациентов. Это позволяет клиникам искусственно формировать спрос и осуществлять селекцию, отказывая под благовидными предлогами в медпомощи тем больным, цена за лечение которых представляется невыгодной или даже убыточной — так называемое снятие сливок.

У медуслуг есть еще одна особенность. Если при определении цены большинства других товаров обычно опираются на расчет себестоимости — среднего размера всех необходимых затрат на производство единицы продукции, то в случае медицинской помощи это невозможно. Во всех развитых странах формирование тарифов на медуслуги населению идет без расчета их себестоимости, по сути, «на глазок».

Чаще всего исходят из истории расходов клиник за прошлые годы и/или из платежеспособности (бюджета) покупателя, его административной или рыночной силы. Например, в США бюджетная программа Medicare — крупнейший национальный покупатель медпомощи, оплачивает лечение и уход всем американцам старше 65 лет, а также инвалидам и пациентам на гемодиализе — добивается от клиник цен зачастую в десятки раз ниже, чем для страховых компаний и, тем более, для частных пациентов.

Специфика отрасли

Почему расчет себестоимости — надежный ориентир ценообразования в любой другой отрасли — не работает в здравоохранении?

С одной стороны, это невозможность стандартизации медпомощи, которая позволила бы корректно рассчитать среднюю себестоимость и на ее основе — справедливую цену для оплаты каждого законченного случая. Нет двух одинаковых больных — отсюда эвристический характер работы лечащих (принимающих клинические решения) врачей, который превращает любой случай оказания помощи в минирасследование. Далее, это вероятностный характер эффективности медпомощи и ограничения так называемой доказательной медицины. Увы, невозможно экстраполировать полученные в ходе массовых исследований статистические закономерности на каждый конкретный случай лечения.

Добавим риск осложнений и неизбежных врачебных ошибок, индивидуальные особенности пациентов и их реакции на лечение, а также приверженность этому лечению. Учтем непредсказуемость влияния друг на друга как сопутствующих болезней, так и одновременно назначенных методов лечения. Не забудем и ремесленный (зависящий от личного опыта) характер труда лечащих врачей и по-прежнему огромную долю уникального ручного труда в хирургии. Наконец, это неизлечимый характер большого числа заболеваний, лечение которых зачастую нужно непрерывно вести в течение всей жизни пациента.

Поэтому себестоимость медицинских услуг и рассчитанные на ее основе тарифы — такой же абсурд, как и средняя температура по больнице.

Как считают

Но даже если игнорировать эти очевидные для любого врача обстоятельства, при расчете себестоимости медуслуг все равно возникает ряд проблем.

Во-первых, на показатель прямо и/или косвенно влияет огромное число факторов и переменных. Например, уровень технической оснащенности, организация работы и квалификация специалистов медорганизации. Поэтому себестоимость одной и той же медицинской услуги в городском современном стационаре и в ЦРБ может отличаться в разы.

Во-вторых, для медпомощи характерны выраженные колебания себестоимости, которые обусловлены колебаниями обращаемости за ней — сезонными, эпидемическими и др. Непостоянство спроса меняет долю так называемых постоянных затрат медорганизаций на их текущее содержание. Специфика медуслуг — очень высокая доля постоянных затрат. Даже в высокотехнологичном здравоохранении США эта доля в структуре расходов клиник оценивается некоторыми авторами в размере 80—84%. Когда спрос на медуслуги растет, например, в случае сезонного роста заболеваемости — постоянных затрат в себестоимости становится меньше, себестоимость снижается. Если число обращений в клинику падает — доля постоянных затрат увеличивается и себестоимость ощутимо растет.

В-третьих, корректный расчет себестоимости медуслуг просто невозможен технически в ситуации, когда в «Номенклатуру медицинских услуг» включено уже более 10 тыс. медуслуг, а в Международной классификации болезней (МКБ-10) свыше 20 тыс. болезней. При этом лечить нужно не болезнь, а пациента, зачастую с несколькими патологиями.

Поэтому анализ доступных источников показывает, что и в России, и за рубежом, как рыночное, так и государственное тарифообразование медуслуг производится без учета их себестоимости:

— методом экспертных оценок;

— исходя из истории фактических расходов медорганизации прошлых лет;

— в ходе переговоров, исходя из соотношения рыночной силы покупателя и продавца.

Практически это значит, что во всем мире цены на медуслуги во многом берутся «с потолка», а их покупатели в зависимости от силы своей переговорной позиции переплачивают или недоплачивают за медицинскую помощь — но никогда не платят за нее справедливую цену.

Отсюда дилемма: как с учетом специфики медуслуг контролировать растущие затраты на здравоохранение и при этом не мешать врачам оказывать пациентам полноценную и эффективную помощь.

Есть выход

Наиболее системный подход для решения этой дилеммы прост. Впервые он был реализован в СССР, а сегодня используется в ряде развитых стран. Это так называемая интегрированная модель, которая предусматривает административную подчиненность и хозяйственную подотчетность медорганизации плательщику, который покрывает затраты клиники, например методом постатейного бюджета (line-item budget). На практике это значит, что плательщик и провайдер медицинской помощи становятся частями одной организации, их отношения носят нерыночный характер, а медицинская помощь перестает быть товаром.

Авторы реформ здравоохранения 1990-х годов уверяли руководство и население России, что без разделения плательщика и провайдера невозможно добиться эффективности финансирования медпомощи и ее качества. Это неправда. «Советская» интегрированная модель административной подчиненности и хозяйственной подотчетности клиник плательщику (финансирующей организации, страховщику) широко используется как в здравоохранении развитых стран, так и в бизнесе.

Например, так работает весьма эффективное здравоохранение Исландии, где подавляющее большинство медорганизаций государственные и напрямую подчинены финансирующему их Минздраву. В Финляндии медицинские муниципальные центры принадлежат и подотчетны финансирующим их муниципалитетам. В Израиле больничные кассы владеют огромным числом клиник, обслуживающих застрахованных. Обязательный атрибут любого серьезного страховщика ДМС — наличие собственной сети медорганизаций. В России по принципу интегративной модели работает множество систем ведомственной медицины. Риторический вопрос: где выше качество помощи — в подчиненных и подотчетных своим министерствам ведомственных клиниках или в системе ОМС, разделившей медучреждения и плательщиков рыночными отношениями? Тем более абсурдна ситуация, когда в качестве рыночной стороны выступает один и тот же субъект — государство, которому принадлежит как страховщик — Фонд ОМС, так и подавляющее большинство медорганизаций.

Нерыночный характер отношений между клиникой и плательщиком обеспечивает высокую эффективность финансирования:

• административная подчиненность и хозяйственная подотчетность медорганизации;
• «прозрачность» бухгалтерии, цен и выставляемых счетов;
• оплата услуг клиники заменяется ее гарантированным финансированием;
• исчезают стимулы для приписок, навязывания услуг и селекции пациентов;
• позволяет быстрее и эффективнее защищать интересы пациентов;
• максимально упрощен документооборот и снижены административные издержки;
• закупки централизованы или контролируются плательщиком;
• норма рентабельности клиники (если она есть) контролируется плательщиком.

Обратим внимание, что интегрированная модель не мешает рыночным отношениям между потребителями медпомощи и плательщиками (страховщиками), которые конкурируют друг с другом по цене и качеству — как это работает, например, в Израиле. Разница в том, что в качестве товара выступает не медицинская помощь, а медицинское страхование. Тем более может быть интересна интегрированная модель с конкурирующими страховщиками, которые объединят в своих страховых портфелях ОМС и ДМС, тем самым решив проблему их дублирования.