Как принимать витамин D для профилактики заболеваний

Новые рекомендации Эндокринного общества сфокусированы на снижении риска заболеваний, в отличие от предыдущих руководств, которые рассматривали лечение и профилактику дефицита витамина.

Текущий документ рассматривает эмпирический прием холекальциферола (витамин D3) или эргокальциферола (витамин D2) для снижения риска заболеваний на протяжении всей жизни и при отдельных состояниях.

Рекомендации применимы в ситуациях, когда отсутствуют показания к лечению витамином D или показания для оценки его уровня в сыворотке крови. При заболеваниях, существенно изменяющих обмен витамина D, руководство не следует использовать.

Важные для пациента клинические исходы различаются, в зависимости от возраста, состояний и заболеваний. Поэтому рекомендации касаются детей и подростков (от 1 года до 18 лет), взрослых от 19 до 49 лет, от 50 до 74 лет, старше 75 лет. Отдельные рекомендации даны для беременных, людей с предиабетом, темной кожей и ожирением.

Связь витамина D с заболеваниями

Многочисленные исследования показали связь между уровнем витамина D (25-гидроксивитамина D, или 25(OH)D) в сыворотке крови и метаболическими, сердечно-сосудистыми, злокачественными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями.

Хотя причинно-следственная связь не установлена, это привело к широкому приему витамина D и всплеску лабораторной оценки его уровня в крови населением.

Метаболизм

Витамин D не считается истинным витамином (определяемым как вещество, которое не может синтезироваться в организме).

Независимо от приема внутрь или синтеза в коже — витамин превращается в печени в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D). Метаболиты секретируются с желчными кислотами и реабсорбируются в терминальном отделе подвздошной кишки.

Метаболиты витамина D, связанные с белком и альбумином, теряются с мочой при нефротическом синдроме.

Гидроксилирование на второй стадии приводит к образованию активного метаболита 1,25-дигидроксивитамина D в тканях. Мутации с потерей функции гидроксилаз встречаются редко, на активность ферментов могут влиять некоторые лекарства.

Метаболиты инактивируются 24-гидроксилазой (CYP24A1), а также фактором роста фибробластов-23 (FGF23) при хроническом заболевании почек.

Эффекты витамина D

Метаболиты оказывают влияние на организм через рецептор витамина D (VDR), который экспрессируется в большинстве тканей. Наиболее изученная роль VDR — содействие всасыванию кальция в кишечнике.

Воздействие витамина D на скелет зависит от адекватного потребления кальция, иммунную систему — обусловлено гидроксилированием витамина в тканях и экспрессией рецептора.

Рекомендации по приему витамина D детьми

Общепризнана роль витамина D в первый год жизни для предотвращения рахита. Но рахит не ограничивается этим возрастом. Заболеваемость растет в странах с высоким уровнем дохода и составляет 24 случая на 100 тыс. пациентолет в Северной Америке, Австралии и Европе.

Низкий уровень витамина D связан с туберкулезом и респираторными инфекциями, которыми чаще болеют дети. Недостаточное потребление витамина в детстве может приводить к «уязвимости» к болезням на протяжении всей жизни.

Анализ исследований не показал, что доза или возраст (моложе или старше 5 лет) — значимые предикторы исходов. Ожидаемые эффекты от эмпирического приема витамина D будут полезны многим, ожидаемые нежелательные эффекты  незначительны.

Прием витамина D может включать ежедневное потребление обогащенных продуктов питания, препаратов или БАД (таблетки или капли). Оптимальная доза витамина у детей и подростков не определена. В исследованиях она составляла 300—2000 МЕ (7,5—50 мкг) в сутки.

Рекомендации по приему витамина D взрослыми моложе 50 лет

Значительный процент взрослых этой возрастной группы имеют низкий уровень витамина D. Уровень ниже 30 нмоль/л выявили у 14% европейцев, ниже 50 нмоль/л — у 40%. 

Исследования выявили связь между низким уровнем витамина D, низкой минеральной плотностью костной ткани, переломами, риском респираторных инфекций, включая COVID-19.

Однако ожидаемые желательные эффекты от эмпирического приема витамина D (в превышающих рекомендованные дозы), вероятно, будут небольшими.

Эксперты не поддержали скрининг уровня 25(OH)D для принятия решения о приеме витамина D и регулярного последующего тестирования.

Рекомендация относится к здоровым взрослым, у которых отсутствуют другие показания для тестирования уровня витамина, например гипокальциемия.

Рекомендации по приему витамина D взрослыми 50—74 лет

Период 50—74 года соответствует времени потери костной массы из-за менопаузы, естественного старения, снижения мышечной силы, увеличения риска падений и переломов.

Из-за нарушения биосинтеза витамина в организме, меньшего пребывания на солнце уровень витамина D может снижаться, хотя изменения наиболее заметны у пожилых старше 75 лет.

Витамин D в сочетании с кальцием снижает частоту переломов у пожилых и людей, находящихся в специальных учреждениях. Однако недавние исследования не выявили подобных результатов из-за отсутствия у участников исходно низких уровней 25(OH)D.

Метаанализ исследований с высокой достоверностью в отношении переломов, сердечно-сосудистых событий, рака и смертности, показал незначительное положительное влияние приема витамина D или отсутствие влияния на указанные исходы у здоровых взрослых 50—74 лет. Ожидаемые желательные эффекты, вероятно, будут незначительными.

Однако, учитывая последствия очень низкого уровня витамина D, некоторые люди 50—74 лет могут принять решение о приеме витамина, когда не ожидается достаточного пребывания на солнце (смуглая кожа, прикованность к дому, стиль одежды), отсутствует достаточное потребление витамина с пищей или обогащенными продуктами.

Рекомендации по приему витамина D взрослыми старше 75 лет

Исследования подтверждают небольшую, но важную пользу снижения риска смертности и минимальный вред (или его отсутствие). Баланс между желательными и нежелательными эффектами поддерживает эмпирический прием витамина D.

Доза витамина в исследованиях составляла от 400 до 3333 МЕ (10-83 мкг) в сутки. Расчетное средневзвешенное значение — около 900 МЕ (23 мкг) в день.

Рекомендации по скринингу относятся к людям без показаний к тестированию на 25(OH)D, например при гипокальциемии.

Рекомендации по приему витамина D беременными

Плод зависит от циркулирующего метаболита витамина D матери. Очень низкий уровень (менее 25—30 нмоль/л) связан с повышенным риском неонатальных судорог, кардиомиопатии, неонатального рахита, уровень менее 50 нмоль/л — с повышенным риском гипертензивных расстройств у беременных.

Витамин D может снизить риск преэклампсии и преждевременных родов у матери, риск внутриутробной и неонатальной смертности у ребенка. Нежелательные явления — нефролитиаз, симптоматическая гиперкальциемия — были редкими при приеме витамина D.

Ожидаемые желательные эффекты от приема витамина D при беременности для указанных исходов, вероятно, будут умеренными, ожидаемые нежелательные эффекты — незначительными, что оправдывает эмпирический прием витамина D во время беременности.

Рекомендация отличается от рекомендаций 2016-го и 2020 года Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Это связано с появлением новых данных завершенных клинических исследований.

Оптимальная доза витамина D для профилактики осложнений матери и плода остается неясной. В исследованиях она составляла 600—5000 МЕ (15—125 мкг) в сутки, принимаемая ежедневно или еженедельно.

Рекомендации по приему витамина D при предиабете

Несколько исследований свидетельствовали о замедлении прогрессирования при предиабете у взрослых при приеме витамина D. При объединении данных 10 исследований, где использовали холекальциферол или эргокальциферол, риск развития диабета снижался.

Эксперты не смогли рекомендовать оптимальную дозу витамина, в исследованиях она составляла 842—7543 МЕ (21—189 мкг) в сутки.

Оптимальный режим дозирования витамина D

Рутинный скрининг уровня витамина D в крови