Какие методы визуализации рекомендуют после нормальной рентгенографии при болях в грудной клетке

Рекомендации сделаны в рамках проекта «Критерии пригодности» (ACR Appropriateness Criteria). Текст документа представлен на сайте ACR. Ранее «МВ» публиковал, какие методы визуализации необходимо выполнять на первом этапе диагностики при болях в грудной клетке.

Рекомендации даны в соответствии с клиническими вариантами. Вариант № 1 представлен ранее — это первичная оценка.

Вариант 2: Вторичная оценка после нормальной рентгенографии грудной клетки. Нетравматическая боль в грудной клетке при наличии известной или подозреваемой злокачественной опухоли.

КТ грудной клетки с внутривенным контрастом или без него и полное сканирование костей скелета обычно подходят в качестве следующего этапа обследования для пациентов с нетравматической болью в грудной клетке с диагностированным или подозреваемым злокачественным новообразованием после нормальной рентгенографии грудной клетки. КТ с контрастом или без него являются эквивалентными альтернативами (т.е. следует использовать только одну процедуру для получения клинической информации). Однако полное сканирование считается дополнением к КТ.

Таблица 1. Визуализация при варианте 2 — вторичная оценка

Примечание.

¹ Обычно подходит: процедура показана при указанном клиническом сценарии при благоприятном соотношении риска и пользы.
² Может быть целесообразной: процедура может быть показана при определенных клинических сценариях в качестве альтернативы процедурам с более благоприятным соотношением риск-польза, или соотношение риск-польза неоднозначно.
³ Обычно не подходит: процедура визуализации или лечение вряд ли будут показаны в указанных клинических сценариях, или соотношение риска и пользы для пациентов, вероятно, будет неблагоприятным.

Сцинтиграфия костей обладает 95%-ной чувствительностью для выявления метастазов. Ограничения применения данного метода — неостеобластные процессы, как множественная миелома, которые не могут быть обнаружены с его помощью.

ФДГ-ПЭТ/КТ

Исследование полезно при постановке диагноза и последующем наблюдении за пациентами с первичными саркомами мягких тканей. Метод выявляет метастазы в кости, не выявленные на КТ.

МРТ грудной клетки

МРТ часто дополняет КТ для характеристики новообразований, определения их распространенности и планирования терапевтических вмешательств. Исследование также используется для определения сосудисто-нервных поражений.

УЗИ грудной клетки

Имеет ограниченное значение, но может сыграть определенную роль в определении вторичной инвазии внутригрудными опухолями грудной стенки.

Вариант 3: Вторичное обследование после нормальной рентгенографии. Нетравматическая боль в грудной клетке, подозрение на инфекционное или воспалительное заболевание.

КТ грудной клетки с контрастом или без него обычно подходит в качестве второго этапа обследования при нетравматической боли в грудной клетке с подозрением на инфекционное или воспалительное заболевание. Процедуры являются эквивалентными альтернативами (т.е. следует использовать только одну для получения клинической информации).

Коллегия не рекомендует МРТ грудной клетки без внутривенного контрастирования или полное сканирование скелета для этого клинического сценария, поскольку данных литературы об их эффективности недостаточно.

Таблица 2. Визуализация при варианте 3 — вторичная оценка

С помощью КТ можно выявить хронические инфекции, например эмпиему, актиномикоз, аспергиллез. Можно использовать дополнительно к сцинтиграфии костей для диагностики синдрома SAPHO.

Сцинтиграфия костей полезна при обследовании на предмет скрытых инфекционных или воспалительных заболеваний, особенно у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.

Сцинтиграфия костей полезна для обследования пациентов с недифференцированной реберно-хрящевой болью и отеком и является высокочувствительным индикатором костно-хрящевой патологии.

ФДГ-ПЭТ/КТ

Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI) и Европейская ассоциация ядерной медицины (EANM) выпустили согласованные руководящие принципы по надлежащему использованию ФДГ-визуализации для диагностики инфекционных и воспалительных состояний. В этих рекомендациях указывается, что ФДГ-ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью (94,6%), специфичностью (91,5%) и точностью (94,5%) для диагностики остеомиелита периферических костей (исключая показания к диабетической стопе и послеоперационному остеомиелиту). Хорошие диагностические показатели получены при спондилодисците, лихорадке неясного генеза, метастатической инфекции у пациентов с бактериемией высокого риска и васкулите.

МРТ грудной клетки

МРТ может быть полезна для определения инфекционного поражения кожи и фасциальных слоев, мышц, сумок и сухожилий. МРТ также играет важную роль в хирургическом планировании перед процедурами санации, поскольку с ее помощью можно дифференцировать жизнеспособную ткань от нежизнеспособной.

МРТ может быть полезна для дифференциации инфекции грудной стенки от опухоли.

Вариант 4: Вторичная оценка после обычной рентгенографии грудной клетки. Нетравматическая боль в грудной клетке при наличии вмешательств на грудной клетке в анамнезе.

КТ грудной клетки с контрастом или без него обычно подходит в качестве второго этапа обследования при нетравматической боли в грудной клетке при вмешательствах на грудной клетке в анамнезе. Процедуры являются эквивалентными альтернативами.

Таблица 4. Визуализация при варианте 4 — вторичная оценка

КТ грудной клетки

КТ обладает различной эффективностью в диагностике раневых инфекций грудины после кардиохирургических операций, но может быть полезна у пациентов с подозрением на патологию при отсутствии явных клинических признаков. Чувствительность и специфичность КТ для диагностики медиастинита были наилучшими через 17 дней после операции (100% и 90% соответственно), со 100% чувствительностью и только 33% специфичностью в первые 17 послеоперационных дней.

КТ грудной клетки с трехмерными реконструкциями полезна для оценки степени заживления и остаточных деформаций грудной стенки.

МРТ грудной клетки

Метод полезен при обследовании пациентов после лечения новообразований грудной стенки и превосходит КТ. Возможно выявление участков остаточной или рецидивирующей опухоли после лучевой терапии или резекции. МРТ также может быть использована для определения этиологии переломов ребер у пациентов с известными злокачественными новообразованиями.

МРТ грудной клетки может быть ценным инструментом в раннем выявлении раневых инфекций грудины, учитывая ее высокое пространственное разрешение и контраст мягких тканей.