Лед тронулся: медицинское сообщество поддержит избавление системы от СМО

Сложные времена подвигают ответственных чиновников принимать принципиальные решения. Поправки в закон «Об ОМС», предусматривающие предоставление главам регионов права передавать функции СМО территориальным фондам ОМС (ТФОМС), вызвали острые споры. Но это одно из тех решений, которые ждет медицинская общественность.

Понятно, что категорически против выступают те, кто зарабатывает на псевдостраховании – представители СМО и тесно связанные с ними структуры. Например, президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Уфимцев приводит следующие аргументы: «ликвидация медицинских страховщиков в ряде регионов может нивелировать все достижения по защите прав пациентов».

Да, возможно, случаи защиты прав пациентов имеют место где-то в стране, но в нашем регионе мы таких случаев за последние годы не знаем. Неоднократно планировалось, что в медучреждениях будут работать представители СМО не только как очередные контролеры, но будут помогать своевременно маршрутизировать пациентов в другие медорганизации, помогать с обеспечением медикаментами, оборудованием.

«Мы очень хотели бы, чтобы и в дальнейшем эта работа проводилась, в том числе вместе с лечебными учреждениями. Для нас очень важно, чтобы страховая медицина оставалась», – сообщил глава ВСС. Какая медорганизация отказалась бы от помощи в оснащении оборудованием, необходимыми расходниками, в поддержке медицинского персонала. Действительно, в конце 1990-х СМО такую помощь оказывали, но как-то быстро эта практика сошла на нет. Страхование предполагает страховую премию, которую компании получают, но также и выплаты, при наступлении страхового случая. К сожалению, это в договорах между медорганизациями и СМО не предусмотрено.

По данным Уфимцева, в 2024 году СМО в системе ОМС провели свыше 30 млн экспертиз и обработали больше 20 млн прямых обращений граждан. При этом президент ВСС скромно умолчал о миллиардах рублей штрафов, удержанных с медорганизаций.

Приводят ли такие экспертизы к улучшению медицинской помощи? Примеры из практики последних лет:

• СМО после экспертизы наложила штраф на медорганизацию за то, что больному в соответствии с «Критериями оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда» не выполнена ЭКГ в течение 10 мин. с момента доставки больного в приемное отделение стационара. Объяснения, что ЭКГ была сделана персоналом скорой медицинской помощи за 15 мин. до этого, не принимаются.
• На медорганизацию наложены штрафные санкции в связи с тем, что нарушен Порядок оказания медицинской помощи больному с нарушением мозгового кровообращения, а именно: с больным не работал логопед. Объяснения, что больной поступил в отделение в коме и через сутки погиб, не приходя в сознание, не принимаются.
• Много и других примеров, когда эксперт (врач поликлиники, никогда не работавший в стационаре) проводит экспертизу по лечению заболевания, с которым никогда не сталкивался. Или, когда эксперты СМО трактуют один и тот же нормативный акт с точностью до наоборот.

Да, формально СМО все делают в соответствии с нормативными документами, оспорить такие штрафы невозможно, а они составляют до 80–90% от всех санкций, налагаемых на медорганизации. Думаю, даже непосвященному человеку понятно, что такая экспертиза не может привести к улучшению качества медпомощи, а вот с задачей сбора средств для СМО она вполне справляется. Эти средства уходят из медучреждений, снижая их возможности по оказанию помощи пациентам.

Еще один тезис, повторяемый защитниками СМО: «Если будет исключен инструмент независимого контроля за качеством медпомощи в виде СМО, пострадают пациенты, число конфликтов в уголовном и гражданском правовом поле вырастет, а сама система станет гораздо менее прозрачной и эффективной, так как руководители субъектов не будут заинтересованы в огласке проблем».

Давайте проанализируем появившийся совсем недавно опыт: ФОМС с 2021 года выполняет функции страхователя в отношении федеральных медорганизаций (ФМО). Ухудшилась ли за это время оказываемая в них медицинская помощь? Очевидно, что нет. Увеличилось ли число конфликтов в уголовном и гражданском правовом поле – тоже нет. А из уст одного очень информированного организатора здравоохранения однажды удалось услышать, что при переходе на новые условия работы финансирование ФМО увеличилось до 70% от прежнего.

Как отметил вице-президент Национальной медицинской палаты Сергей Дорофеев, система ОМС все больше напоминает бюджетную модель. Практически утрачены полномочия СМО вместе с медучреждениями совершенствовать систему здравоохранения, они стали фактически передаточным звеном финансирования. А контролирующих органов у нас и без СМО достаточно. 

За прошедшие четверть века классическая модель медико-социального страхования так и не была создана, страховщики «прокачивают» огромные средства системы ОМС, объемы платных медуслуг и ДМС в этом году превысят 500 млрд руб. То есть с учетом затрат на лекарства практически каждый второй рубль в здравоохранении оплачивает население, считает первый директор ФОМС Владимир Гришин. Недовольны ситуацией пациенты, недовольны врачи. Многим уже понятно, что латать прогнившую деревянную лодку бесполезно – она все равно пойдет ко дну. Нужны не косметические, а кардинальные изменения в системе здравоохранения. Поэтому, думаю, что предлагаемые Минздравом РФ изменения поддержит большинство медработников.