Медорганизациям предъявлен рекордный объем штрафов в системе ОМС

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) впервые публично раскрыл данные об объеме финансовых санкций, предъявленных медучреждениям в связи дефектами оказания медицинской помощи. Согласно отчету, с которым ознакомился «МВ», в прошлом году ЛПУ потеряли из-за этого рекордную сумму — 202 млрд руб.

Рост в 3 раза

Сейчас ФОМС раскрыл данные сразу за два последних года. Как следует из отчета, в 2021 году сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и штрафов с медорганизаций по результатам заключений медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы контроля качества медицинской помощи (ЭКМП) почти втрое превысила объем финансовых санкций по итогам 2020 года (68,1 млрд руб.).

Столь значительный рост фонд объясняет тем, что из-за пандемии COVID-19 плановые ЭКМП в системе ОМС были приостановлены полностью. Плановые МЭЭ тоже не проводились, за исключением случаев лечения онкологических заболеваний, инфарктов и инсультов, а также по обращениям застрахованных.

В 2021 году сумма санкций по результатам медико-экономического контроля составила 182,7 млрд руб., из них по профилю «онкология» — на 20,6 млрд руб. В 2020 году общий размер санкций по линии МЭК составил 54,6 млрд, из них по профилю «онкология» — 12,7 млрд руб.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи медорганизации потеряли 11 млрд руб. (в 2020 году — 6,9 млрд), по итогам медико-экономической экспертизы — 8,1 млрд руб. (в 2020 году — 6,5 млрд руб.).

Расходы ФОМС составили в прошлом году 2,57 трлн руб. Таким образом, объем финансовых санкций составил 7,85% от этой суммы.

«МВ» направил запрос в ФОМС с просьбой прокомментировать причины роста суммы штрафов, а также уточнить, какую долю в структуре нарушений составляли финансовые санкции, связанные с превышением объемов медицинской помощи, распределенных территориальными комиссиями.

Основные нарушения

В отчете ФОМС не расшифровывает структуру дефектов по статьям, связанным с МЭК. Согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021, к ним относятся: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе его сроков, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения; подача на оплату счетов за медпомощь, оказанную сверх объемов, распределенных территориальными комиссиями; непрофильная госпитализация; неправильное применение клинико-статистических групп (КСГ); различные неточности и ошибки при оформлении счетов и реестров счетов за медицинскую помощь.

В основном при медико-экономическом контроле рассматривается сверхобъемная помощь, пояснил «МВ» эксперт одной из крупных страховых компаний. Значительный рост сумм штрафов в 2021 году он связывает с большими объемами экспертиз случаев помощи при COVID-19, в том числе с тяжелыми, при оплате которых используются максимальные тарифы ОМС. При этом, по его словам, в отчете ФОМС вероятно учтены результаты только первичного МЭК. «Если медорганизация потом исправила ошибки и повторно направила счета на оплату, она могла получить эти деньги», — уточнил он.

Другой участник рынка считает резкое увеличение суммы санкций при МЭК следствием курса на отказ в оплате медпомощи, оказанной медорганизациями сверх распределенных территориальными комиссиями объемов.

За несоблюдение клинических рекомендаций, порядков и стандартов медицинской помощи медучреждения были оштрафованы на 6,4 млрд руб. (в 2020 году — на 4 млрд руб.). Из них при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» (исключая несовершеннолетних) — на 1,29 млрд, по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — на 1,2 млрд руб. В 2020 году размер финансовых санкций по данным нарушениям составлял 1,3 млрд и 1,27 млрд руб. соответственно.

За преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при оказании медицинской помощи общий размер штрафов достиг 160,1 млн руб. (в 2020 году – 129,4 млн руб. ); непрофильную госпитализацию – 55,2 млн руб. (в 2020 году — 55,6 млн руб.).

За нарушение преемственности в лечении по вине медицинской организации с ЛПУ было взыскано 135,4 млн руб. (в 2020 году – 81,2 млн руб.); за взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, – 20,7 млн руб. (в 2020 году – 17,7 млн руб.); за необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров — 61,8 млн руб. (в 2020 году – 8,6 млн руб).