Работа над ошибками 90-х: демонтаж системы охраны здоровья под диктовку Всемирного банка    

В XX веке было сформировано два противоположных взгляда на этот вопрос.

Принципы Семашко

Первый подход, охрана здоровья, был сформулирован Николаем Семашко. Его идея проста и логична: чтобы меньше расходовать, нужно, во-первых, сделать медицину общедоступной, бесплатной и квалифицированной, чтобы выявлять болезни как можно раньше, сокращая затраты на лечение. Поэтому медпомощь постулируется как общественное благо, ответственность за доступ к которому несет государство.

Во-вторых, Семашко видел в здоровье результат интеграции не только медико-биологических, но и социальных детерминант:  экономических, экологических, политических и культурных: «Все болезни социальные, ибо все они зависят от тех условий, в которых живет человек. Следовательно, чтобы правильно бороться с ними, нужно изменить сами социальные условия».

Поэтому для сокращения затрат нужно бороться с социальными причинами болезней. Для этого Семашко интегрировал общедоступную медпомощь с санитарной полицией. Интеграция санитарных и лечащих врачей на уровне их контакта с населением получила название первичной медико-санитарной помощи  (ПМСП).

В-третьих, как практик с огромным опытом, Семашко понимал, что эффективная интеграция санитарных и лечащих врачей, а также общедоступность, бесплатность и квалифицированность медпомощи по всей территории огромной страны возможны только в условиях единства и централизации управления. При этом надо учитывать общественную важность охраны здоровья, высокий риск коррупции в органах санитарного надзора и разный характер работы лечащих и санврачей — они быстро утратят понимание общих задач в отсутствие единого централизованного управления.

Поэтому для управления системой охраны здоровья в Советском Союзе успешно работала управленческая вертикаль, построенная на принципе «двух ключей» («четырех глаз»):

• главный санитарный врач — заместитель министра здравоохранения СССР;
• главные санитарные врачи — заместители министров здравоохранения;
• главные санитарные врачи краев, областей, округов, городов, районов в городах с районным делением — заместители министров здравоохранения автономных республик или заместители заведующих соответствующими отделами здравоохранения по санитарно-эпидемиологическим вопросам;
• главные санитарные врачи сельских районов — заместители главных врачей районов по санитарно-эпидемиологическим вопросам.

При этом саннадзор отвечал за контроль всех влияющих на здоровье населения факторов: распространение инфекций, охрана труда, жилищные условия, чистота воздуха и воды (промышленные выбросы), соблюдение санитарно-гигиенических норм в промышленности и строительстве, радиационная безопасность населения, его санитарное просвещение и даже (в первые десятилетия СССР) воспитание физической культуры.  

Эффективность созданной Семашко системы доказана временем. Получая от государства в несколько раз меньше денег, чем западные системы здравоохранения, советская медицина умудрялась развиваться, обеспечивая врачам зарплату не ниже средней по стране и гарантируя безусловную доступность первичной медико-санитарной помощи в любом населенном пункте при ничтожных личных платежах населения. Граждане СССР платили лишь за лекарства для амбулаторного лечения по низким, субсидированным государством ценам, за протезирование зубов и за недорогие услуги хозрасчетных клиник: консультация профессора в Москве стоила несколько рублей.

Требования Всемирного банка

Диаметрально противоположный системе охраны здоровья Семашко подход к контролю госзатрат на медпомощь был разработан в середине 80-х годов Всемирным банком (ВБ) и изложен сначала в закрытом отчете 1986 года Report № 6563. Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform, а затем в публичном отчете этой организации World development report 1993: investing in health. Тем, кто заинтересуется, рекомендуем сначала прочесть отчет 1986 года. Будучи документом «только для служебного пользования», он написан сухим и прямым языком.

Роль ВБ и выдвигаемых им идей в глобальном и российском здравоохранении за последние несколько десятков лет огромна и заслуживает отдельного изучения. Кредиты и помощь международных финансовых организаций странам с низким и средним доходом, а также попавшим в трудное экономическое положение развитым странам жестко связаны с выполнением рекомендаций Всемирного банка. Благодаря мощному финансовому рычагу и хорошо выстроенной системе лоббизма эта организация сегодня постулирует себя как «банк знаний» и доминирует на рынке консультативных услуг в здравоохранении, оттеснив ВОЗ. Российские реформы 90-х шли по сценарию, изложенному в отчетах ВБ.

Их основной тезис: контроля госрасходов на медпомощь предлагается достичь взиманием платы с пациентов госмедучреждений. Тем самым больные реже обращаются за помощью, а если обращаются — вынуждены доплачивать, повышая доходы госклиник. В отчете эти поборы красиво называются «плата за пользование». Проще говоря, забудьте о бесплатности медицинской помощи.

Для обоснования этой архаичной идеи медпомощь постулируется, как личное благо, нужное лишь пациенту и его родственникам. Поэтому бремя ее оплаты должен нести сам пациент, в отличие от санитарной медицины, которую должно оплачивать государство. Иначе говоря, нужно разделить и даже в чем-то противопоставить лечебную и санитарную медицину. ВБ также предлагает сократить врачей-специалистов, заменяя их врачами общей практики (ВОП), что нивелирует квалифицированность помощи.

Почему эти подходы ошибочны, понятно любому врачу. Рост платности ограничивает доступ к медпомощи, а заменив в первичном звене квалифицированных врачей-специалистов ВОП, не удивляйтесь росту ошибок и несвоевременно диагностированных заболеваний. Поэтому, позволяя свести финансовый баланс сегодня, завтра эти меры требуют роста расходов на лечение запущенных случаев и осложнений.  

Однако авторы отчета ВБ 1986 года Джон Акин, Нэнси Бердсалл и Давид Де Ферранти не были врачами и на тот момент не имели значимого опыта практической работы в здравоохранении. Несколько статей по этой теме были опубликованы лишь у Де Ферранти — весьма скромный научный багаж для человека, по чьим рецептам реформировали россиское здравоохранение.  

Возникает и второй вопрос: почему налогоплательщики, которые однажды уже заплатили налоги на создание и содержание государственной медицинской инфраструктуры, обязаны вновь платить за ее услуги?

Еще одна рекомендация ВБ — децентрализация государственной системы здравоохранения, что делает невозможной интеграцию лечебной и санитарной медицины, а также ставит общедоступность помощи в зависимость от бюджета и качества управления регионов.

Приведем несколько цитат:

«Распространенный подход к предоставлению медицинской помощи заключается в следующем: относиться к здравоохранению как к праву граждан и предоставлять его услуги бесплатно всем. Такой подход не работает — он мешает государственной системе здравоохранения собирать доходы, которые многие пациенты и способны, и желают платить. Тем самым вся стоимость медицинского обслуживания финансируется через перегруженную налоговую систему».

«Этот подход просто сформулировать. Он заключается в сокращении государственной ответственности за оплату тех услуг, выгоды которых для общества (в отличие от выгод для пользователей) низкие, освобождая государственные ресурсы для оплаты тех услуг, выгоды которых для общества высоки. Это освободит правительство от бремени расходов на здравоохранение. Люди, как правило, готовы платить за лечение, польза от которого для них самих и их семей очевидна. Те, у кого есть достаточный доход, должны платить за эти услуги».  

«Плата за посещение поможет удержать пациентов от тех услуг, которые им на самом деле не нужны. В долгосрочной перспективе сборы с пациентов — это способ не только увеличения доходов, но и улучшения использования государственных ресурсов. Такой сдвиг увеличил бы ресурсы для тех видов общественных услуг, которые являются «государственными», но недофинансированы: контроль трансмиссивных заболеваний, санитарные услуги, утилизация отходов, санитарное просвещение и пр.».

«В странах, где управленческие ресурсы скудны, связь и транспорт затруднены, а многие люди изолированы, децентрализацию государственной системы здравоохранения следует рассматривать как один из способов повышения эффективности. Децентрализация дает местным органам большую ответственность за планирование и составление бюджета, для сбора платы с пользователей и для определения того, как будут израсходованы собранные средства и трансферты от центрального правительства».

Таким образом, в течение нескольких десятилетий Всемирный банк продвигал во всем мире идеи, которые не только не позволяют контролировать госзатраты на медпомощь, но, наоборот, программируют их быстрый рост. Наглядное подтверждение: по данным ВОЗ, за период с 2000 по 2017 год глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП — лишь на 3%. При этом медицинские затраты развитых стран опережают их экономический рост примерно вдвое.

В России выполнение рекомендаций ВБ означало демонтаж эффективной централизованно управляемой интегрированной системы охраны здоровья, которая даже в условиях «остаточного» финансирования позволяла гарантировать пациентам общедоступность, бесплатность и квалифицированность помощи, а врачам зарплаты, достаточные для их удержания на рабочих местах.

Но в силу критической зависимости российского правительства 90-х годов от  кредитов международных финансовых институтов было принято решение выполнить рекомендации Всемирного банка. Навязывание  платных услуг в госмедорганизациях приняло массовый характер. Многие ставки врачей-специалистов в первичном звене были сокращены и/или заменены ВОП. Децентрализация госздравоохранения в условиях крайне неравномерного развития страны привела к исчезновеню общедоступной помощи на ряде территорий. Проведена дезинтеграция медпомощи и профилактической (санитарной) медицины. Последнюю превратили в федеральную службу Роспотребнадзор, административно не подчиненную Минздраву и организационно с ним не сопряженную. При этом была утеряна комплексность контроля за социальными факторами, влияющими на здоровье населения. Например, за охрану труда сегодня отвечает Минтруд, а за контроль промышленного загрязнения окружающей среды — Росприроднадзор.

Тем самым реформы под диктовку ВБ привели к демонтажу системы охраны здоровья, к фактической утрате бесплатности и общедоступности гарантированной государством первичной медико-санитарной помощи, к нивелированию ее квалифицированного характера и бесконтрольному росту платности.  

По данным  Счетной палаты РФ (Бюллетень № 2 за 2020 год), из 81 348 населенных пунктов с численностью до 100 человек 1115 (1,4%) не имеют доступа к скорой медпомощи, 13 042 (16%) — к первичной помощи в доступности хотя бы в течение часа, из 40 882 населенных пунктов с численностью от 100 до 1 тыс. человек 1071 (2,6%) не имеет доступа к скорой медпомощи, 2139 (5,2 %) — к первичной.

Доля личных out-of-pocket медицинских расходов граждан России в текущих расходах на здравоохранение достигает 35%. Это многократно больше, чем уровень в 10—15%, который ВОЗ считает относительно безопасным для населения. Не слишком ли дорого жить чужим умом?