В ТФОМС видят выход из ситуации неоплаты медпомощи сверх объемов в их перераспределении

Медучреждения не обязаны оказывать услуги застрахованным пациентам за пределами распределенных объемов медицинской помощи – к такому выводу пришла управляющий партнер «Адвокатской группы Онегин» Ольга Зиновьева, ознакомившись с ответом территориального фонда ОМС (ТФОМС) Санкт-Петербурга на адвокатский запрос.  

Адвокат направила в ТФОМС запрос после ряда прецедентных отказов Арбитражного суда Москвы в оплате медпомощи, оказанной вне распределенных объемов. Отвечая Зиновьевой на вопрос: «Как действовать при обращении пациента в обстоятельствах исчерпания объемов? Отказывать или брать плату?»,– ТФОМС Петербурга ссылается на закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому медорганизация обязуется оказать помощь застрахованному лицу в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных решением территориальной комиссии.

То есть, при исчерпании распределенных объемов медорганизации может отказать плановому пациенту в оказании помощи, заключает Зиновьева.

«МВ» направил запросы в Минздрав и в ФОМС с просьбой разъяснить ответ петербургского фонда и описать алгоритм действий клиник при обращении пациента в условиях исчерпания распределенных объемов медпомощи.

ТФОМС Санкт-Петербурга также указывает на обязанность медорганизаций, исчерпавших объемы медпомощи, обратиться в территориальную комиссию с предложением об их перераспределении. Однако, по словам Зиновьевой, в большинстве случаев такие предложения игнорируются.

Ранее Счетная палата сообщила о «скрытом дефиците» в финансировании территориальных программ ОМС. По результатам анализа СП предоставления и расходования субвенций, направляемых из бюджета ФОМС территориальным фондам ОМС, в ряде регионов неоплаченные объемы медпомощи, оказанной сверх плана, достигают 13-18% от утвержденных значений.

По словам заместителя председателя Счетной палаты Галины Изотовой, в структуре затрат системы ОМС доминируют затраты на оплату труда, в среднем они составляют 68,9%, в отдельных случаях показатель достигает 91%.

Кроме того, СП находит неэффективной и действующую Методику распределения субвенций. Анализ продемонстрировал, что применяемые при расчете коэффициента дифференциации неценовые коэффициенты хотя и отражают различия в характеристиках регионов, напрямую не влияют на различия в стоимости медицинской помощи по субъектам.

«Расчет коэффициента дифференциации напрямую не учитывает разницу в стоимости некоторых товаров и услуг, составляющих существенную долю в затратах средств ОМС. В частности, не учитывается напрямую разница в стоимости лекарственного обеспечения. На наш взгляд, должны создаваться условия для объективного и сбалансированного учета взаимосвязи между ценовыми составляющими коэффициента и объективными особенностями каждого региона, влияющими на стоимость оказания медицинской помощи», – объяснила Изотова.