Забытые страницы истории: блеск и нищета персонализированной медицины в СССР

Как это было

Этот документ определял, что для каждого вновь выявленного пациента с хроническими заболеваниями надо разработать индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и реализовывать его в рамках активных вызовов больного в медорганизацию: в среднем 3–4 раза в год, включая не менее двух посещений врача, курирующего диспансерное наблюдение. Медучреждению предписывалось сразу планировать проведение всех необходимых лабораторных, рентгенологических, функционально-диагностических исследований.

Были установлены нормативы: из каждой 1 тыс. граждан под диспансерным наблюдением не менее 820 человек должны в течение года пройти противорецидивное лечение, 315 — получить диетпитание, 430 — санаторно-курортное лечение или оздоровление в санаториях-профилактория, 400 — пройти стационарное лечение, 150 — получить помощь в трудоустройстве на рабочие места с менее вредными условиями труда. К приказу прилагался перечень примерных планов лечебно-оздоровительных и диагностических мероприятий по наиболее распространенным нозологиям. Активное оздоровление должны были осуществлять участковые терапевты территориальных и цеховых участков и другие врачи-специалисты, в зависимости от профиля заболевания. Индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий вносился в карту амбулаторного больного (учетная форма № 25) и контрольную карту диспансерного наблюдения (форма № 30).

Воплощение в практику

Эти идеи и нормы получили развитие в приказе Минздрава СССР № 770 от 30.05.86 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Документ возлагал ответственность за выполнение индивидуальных планов оздоровления на руководителей ЛПУ, которые были обязаны разрабатывать общий план лечебно-оздоровительных мероприятий и контролировать его выполнение. Крайне важно, что появились также объективные критерии эффективности такой деятельности — простые для понимания как врачами, так и пациентами.

Как этот приказ практически работал, например, в ведомственной медицине? В 1989 году автор этой статьи был назначен начальником медицинской службы погранотряда на Дальнем Востоке. Осенью, обычно в октябре, к нам приезжала группа врачей-специалистов окружного госпиталя и проводила диспансеризацию всех пограничников. Исходя из их рекомендаций, я разрабатывал для каждого пациента с нарушениями здоровья программу лечебно-оздоровительных мероприятий на следующий календарный год.

С одной стороны, эти программы учитывали индивидуальные особенности пациентов и включали широкую линейку не только необходимых лечебно-диагностических, но и оздоровительных и профилактических мероприятий. Например, военно-медицинская служба готовила представления об изменении характера труда военнослужащих и/или их переводе в регионы с более благоприятным климатом. Все пациенты получали назначенные им медикаменты бесплатно. При разработке индивидуальных программ учитывалась необходимость рационального использования ресурсов. Например, плановые госпитализации в окружной госпиталь привязывались к периодам минимальной загрузки стационара, в летнее время.

Все индивидуальные программы сводились в общий календарный план лечебно-оздоровительных мероприятий, который утверждался командиром части. Контроль за активным вызовом пациентов вели прямые начальники военнослужащих.

Результат такого персонализированного предиктивного подхода превосходил все ожидания. Включенные в программы пациенты мало болели и почти не обращались за внеплановой помощью. Несмотря на то, что значительную часть офицеров составляли люди предпенсионного возраста, а служба на границе тяжела — необходимость в экстренной помощи возникала, как правило, только в связи с травмами и инфекциями.

Гладко было на бумаге

Преимущества такого подхода были очевидны: в основном плановый и предупредительный характер медпомощи, ее интеграция с социальными факторами, обеспечение пациентов бесплатными лекарствами. Почему этот подход не прижился в СССР и практически забыт сегодня?

Контролировать эту работу приходилось с помощью бумажного документооборота. Приказ № 770 поставил задачу информационного обеспечения всеобщей диспансеризации населения медико-компьютерными комплексами на уровнях города, района и ЛПУ, создания временной функциональной группы для разработки вопросов диспансеризации с использованием ЭВМ. И здесь критическую роль сыграло катастрофическое отставание нашей страны в информационных технологиях. Никаких ЭВМ наша массовая медицина не получила. Выкручивались, как могли.

Поэтому лучше всего советская персонализированная предиктивная медицина прижилась в ведомственных системах — например, в той же военной медицине, где контингент проходит профотбор по здоровью, и это были преимущественно люди активного возраста. Можно себе представить, в какую профанацию и хаос превратилось выполнение великолепного по смыслу, но не обеспеченного информ­технологиями приказа № 770 в рядовых медучреждениях при обслуживании пациентов старших возрастных групп с «букетом» заболеваний. 

Еще один фактор, значительно повышавший ценность диспансеризации и разработанных по ее результатам индивидуальных программ, — бесплатность всех назначенных врачами лекарств. Увы, в отличие от ведомственных систем, такой возможности советская общедоступная медицина не имела с 1935 года.

Наконец, еще одна «арбузная корка», на которой поскользнулась первая в мире система массовой персонализированной предиктивной медицины, — крайне низкое проникновение услуг связи. Эффективное управление хроническими болезнями, преимущественно плановый характер помощи и сотрудничество с пациентами в форме активных вызовов к врачу требовали удобной коммуникации. В ведомственной или заводской медицине эта проблема решалась развитой внутренней телефонной связью. Но для остального населения телефон в квартире был малодоступной роскошью, и основной формой связи с пациентами были почтовые отправления.

Таким образом, опередившая свое время советская система массовой персонализированной предиктивной медицины была дискредитирована в глазах врачей и населения отставанием СССР в информационных технологиях и связи, а также отсутствием универсальных лекарственных гарантий.

Но в 2002 году эта идея получила новый старт в Германии в форме программ управления заболеваниями (Disease Management Programmes, DMP). Сегодня DMP широко распространены в странах ОЭСР и рассматриваются как наиболее перспективная форма организации и финансирования лечения хронических заболеваний. Рычаги ее эффективности те же самые, что и в советских индивидуальных лечебно-оздоровительных программах: плановый и активный характер помощи, междисциплинарная интеграция врачей разных специальностей и уровней, активное сотрудничество с пациентами и бесплатное обеспечение назначенными врачами лекарствами. 

Доля хронических неизлечимых болезней в структуре заболеваемости и смертности населения неуклонно растет. Поэтому от создания новых подходов к организации лечения этих болезней напрямую зависит успех Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь». Один из источников таких решений — забытый сегодня опыт нашей страны.