Бесконечные гарантии и конечные объемы

27.09.2018
2067

Больше 27 млн руб. отсудил у страховых компаний с мая по август 2018 г. Мурманский многопрофильный центр им. Н.И. Пирогова ФМБА России. Все семь исков были связаны с отказом страховщиков оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС, но «с превышением установленных объемов». Арбитражный суд Мурманской области неизменно вставал на сторону лечебного учреждения. Попытки компаний «отыграть» аналогичные прошлогодние процессы против них в апелляционной инстанции не дали результата. Однако заполярные судебные кейсы демонстрируют, что гарантии бесплатной медицинской помощи не могут быть беспредельными. 

Клиники без денег, страховщики – в ловушке

Страховые медицинские организации (СМО) все чаще оказываются заложниками в непростых отношениях территориальных Фондов ОМС и региональных минздравов с медицинскими организациями, особенно федеральными и негосударственными. Потому что теоретически деньги идут за пациентом, а на практике стоит клинике принять чуть больше больных, чем ей предписали, и страховщик оказывается меж двух огней. Выплатить деньги за оказанную помощь значит войти в клинч с ТФОМС и региональным министерством, не выплатить – потонуть в судебных процессах.

Сами клиники тем более не имеют возможности четко планировать свое финансовое будущее даже на несколько месяцев вперед и чувствуют себя неуверенно. Это как гадание на ромашке: любит страховщик – не любит, выплатит – не выплатит; а если нет, то что дальше?

В некоторых регионах гадать приходится с тех самых пор, как к дележу бюджетного пирога ОМС были допущены те, с кем терфонды делиться не хотят: федеральные и частные клиники. Мурманский многопрофильный центр им. Н.И. Пирогова испытал это на себе.

«До 2017 года при поступлении заявлений ММЦ в суд страховые компании инициативно предлагали учреждению мировые соглашения и выплачивали требуемые суммы добровольно, – сообщили порталу Medvestnik.ru в пресс-службе учреждения. – Теперь стратегия страховых компаний, основанная, безусловно, на позиции ТФОМС, изменилась. Вступившие в силу решения не мешают им вновь предъявлять учреждению претензии по поводу превышения плановых объемов. Позиция страховых компаний заключается в следующем: обеспечение должного финансирования оказанной медицинской помощи из средств ОМС – обязанность не компании, а лечебных учреждений». То есть страховщики говорят главврачу: принял больше пациентов – иди в ФОМС и сам проси, чтобы объемы перераспределили.

«Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг... Превышение фактических объемов над запланированными… не может являться основанием для неоплаты фактически оказанных учреждением в рамках программы ОМС услуг».

Из решения Мурманского арбитражного суда по делу A42-4683-2018

Но по закону не так: если число больных не совпадает с запланированным, значит, плохо планировали, и договариваться должны ТФОМС и страховщик, а медиков это не касается. В судебном решении дана ссылка на правовую норму: «В ч.7 ст.38 закона № 326-ФЗ указано, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи… из нормированного страхового запаса территориального фонда». Всего за три месяца Мурманский арбитражный суд семь раз указал на это компаниям «СОГАЗ-Мед» и «АльфаСтрахование – ОМС».

С 2017 г. ММЦ подал 22 иска к страховым компаниям из-за неполной оплаты оказанных медицинских услуг. За это время взыскано 45,4 млн руб. Кроме того, вступили в силу, но в первой половине сентября пока не были исполнены ответчиками решения судов в пользу ММЦ на 20 млн руб., а в производстве судов находятся иски еще на 17,6 млн руб.

Хотя ранее страховщики пытались добиться пересмотра дел в апелляционной инстанции, они не преуспели, но пытаются снова, и на этом основании «СОГАЗ-Мед» от комментариев отказывается.

Сообщения об аналогичных арбитражных процессах поступают и из других регионов, например из Ростовской области и Крыма

«Без очередей и в слишком короткие сроки»

Страховщики не отказывались платить. «Но по указанию ТФОМС незаконно применялся понижающий коэффициент, так как лечебное учреждение превысило запланированные комиссией ТФОМС плановые объемы оказания медицинской помощи, – сообщили в медицинском центре. – Кроме того, ответчик, “СОГАЗ-Мед”, предъявил в обоснование своей позиции аргумент, противоречащий федеральному законодательству: указал ММЦ на необходимость перенаправлять пациентов в другие клиники, в нарушение гарантированного законом права выбора пациентом лечебного учреждения».

Компания и не пыталась урегулировать ситуацию до суда, полагая, вероятно, что арбитражное решение поставит фонд в ситуацию «ничего не поделаешь, придется платить». И в самом деле, формальными аргументами для дополнительного перечисления средств страховщикам обычно становятся повышение заболеваемости, рост тарифов или изменение числа застрахованных, остальное – через суд.

Суд действительно указал, что «оказанные… застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией». Но когда подобные случаи повторяются по многу раз за год, кажется, что медиков просто берут измором.

Действия терфондов и страховщиков не выглядят как забота о благе пациентов, а скорее как попытка сохранить баланс при дырявом бюджете

Более того, представитель ТФОМС в суде предположил, «что лечебное учреждение целенаправленно превышает выделенные объемы, необоснованно госпитализируя пациентов, предоставляя обратившимся помощь без очередей и в слишком короткие сроки, то есть в вину ММЦ было поставлено исполнение требования федерального законодательства о доступности медицинской помощи», – сообщили в ММЦ. Но правомерность предоставления помощи была подтверждена результатами экспертиз самой страховой компании, а направления на госпитализацию выдают областные медучреждения. Пациентов становится больше, а выделяемые объемы снижаются. В 2017 г. в ММЦ за счет средств ОМС лечились 7179 пациентов, но на 2018 г. план утвержден только на 5646.

Главный врач и директор ММЦ Олег Минин сообщил порталу Medvestnik.ru, что перевыполнение плана по стационарной помощи медикам области не оплачивают, но план амбулаторно-поликлинических посещений выполняется в регионе всего на 59%. Результат – экстренные госпитализации, за счет которых и происходит то самое превышение объемов в стационарах. «За прошлый год нам не доплатили 76 миллионов, которые мы успешно взыскиваем в судах, – рассказывает руководитель учреждения. – Но только закончились апелляции – опять письмо: “Вы превышаете объемы медицинской помощи…”. Требовать, выбивать финансирование должны страховые компании. Настало время поставить перед судом вопрос о многократном неисполнении законов Российской Федерации директорами страховых компаний как физическими лицами. Это достойно отдельного судебного определения». 

Исходное противоречие

Управляющий ООО «Центр медицинского права» Алексей Панов прокомментировал арбитражный процесс ММЦ против СК «СОГАЗ-Мед». «Данный иск достаточно типичен: превышение объемов, распределенных комиссией по всей России, однозначно идет во всех регионах, – полагает юрист. – Но не все медицинские организации решаются спорить со СМО, а тем более с терфондом ОМС. Мотивировка решения мурманского арбитражного суда достаточно типична: оказанные медицинские услуги являются страховыми случаями. Раз это страховой случай, то он подлежит оплате». Вероятность пересмотра судебного акта в апелляционной инстанции невысока.

Но суть дела, или, по выражению Алексея Панова, «корень зла», в том, как выстроена система ОМС в принципе. «323-й федеральный закон (“Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”) отдает приоритет интересам пациентов при оказании медицинской помощи, то есть фактически говорит: пациенты имеют право на все. А 326-й ФЗ (“Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”) связан с поступлениями средств ОМС в эту систему. Эти объемы конечны, – напоминает юрист. – И, на мой взгляд, потребности в оказании медицинской помощи и возможности по ее предоставлению далеко не коррелируют. Потому что медицинская помощь требует материальных затрат, без материальных ресурсов ее не окажешь. Чтобы это противоречие разрешилось, надо в программы госгарантии вносить не бесконечные объемы медицинской помощи как права́ пациентов, а ограничивать объемы применительно к тем или иным патологическим состояниям. Все мы сталкиваемся с тем, что протезирование зубов стоит не десяток тысяч рублей, а сотни тысяч. На зубы мы деньги находим. И в рамках оказания бесплатной медицинской помощи должно быть софинансирование со стороны граждан».

А пока территориальные фонды ищут выходы в меру своих возможностей и разумения. Например, ТФОМС ЯНАО в августе потребовал проводить экспертизы «случаев оказания медицинской помощи, отклоненных от оплаты по результатам медико­экономического контроля» из-за того самого превышения объема. Забавно, что это требование оформлено как приказ, относящийся к организациям, которые фонду не подчинены и находятся в другой форме собственности, но наверняка все равно возьмут под козырек. Так и написано: «Приказываю руководителям страховых медицинских организаций обеспечить…» 

Конституция и «объемы»

Проблема, однако, не только в недостаточности бюджетов, но и в том, что территориальные фонды и минздравы неизменно отдают предпочтение (а вместе с ним существенно бо́льшие объемы средств) «своим», региональным, медорганизациям. Мурманск – не исключение.

«Да, подобная ситуация наблюдается, – замечает Олег Минин, – в ней ярко прослеживается несоблюдение норм федерального законодательства, в частности, это касается установления коэффициентов и категорийности лечебных учреждений. У нас третья категория, так как мы оказываем высокотехнологичную медицинскую помощь. Но коэффициент нам назначают не 1,3, как того требуют методические рекомендации Минздрава России, а 1,23. Объемы оказания медицинской помощи нам занижают постоянно. Таким образом, искусственно создаются ограничения для госпитализации – возникает противоречие между Конституцией РФ, гарантирующей право на бесплатное оказание медпомощи, и тарифным соглашением в системе ОМС на территории Мурманской области, требующим оказания медпомощи в рамках утвержденных объемов».

Мало того, объемы и тарифы неоднократно меняются в течение года – решением комиссии ТФОМС. В 2017 г. тарифы (и без того сформированные без учета потребностей и зарплат Крайнего Севера) менялись 11 раз, причем в сторону уменьшения. В этом году – семь раз. Они ниже рекомендованных на федеральном уровне, что не позволяет полноценно лечить пациентов и косвенно свидетельствует о дефиците средств территориального фонда – как и во многих других регионах.

Действия терфондов и страховщиков не выглядят как забота о благе пациентов, а скорее как попытка сохранить баланс при дырявом бюджете. Но заявления о ненужности страховой медицины, о страховых компаниях и фондах как посредниках, отнимающих деньги у больных, напоминают призывы к борьбе со «спекулянтами» в эпоху всеобщего дефицита. «Спекулянты» пользовались нехваткой товаров, но виноваты в ней были не они. Так и сегодня: денег не хватает не из-за страхования, пусть урезанного и половинчатого, но из-за того, что система здравоохранения не упорядочена, а в законах исходно заложены противоречия. Стоит в этих условиях удалить «лишнее звено» – тот самый балансир – и больницы не смогут добиться даже гарантированного минимума средств, которыми станут бесконтрольно манипулировать региональные минздравы. 

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

Комментарии 6

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Евгений
>> которые фонду не подчинены и находятся в другой форме собственности
Если автор прочитает закон о котором тут так рьяно рассуждает, ну хотя бы немного, то увидит, что в полномочия ТФОМС входит поручение проведения тематических и целевых экспертиз.

В целом по Мурманску.
Региональный Минздрав, который является органом осуществляющим УПРАВЛЕНИЕ, не управляет ничем. Ни потоками пациентов, ни объемами.оказания. И спрятался в домике.

И если автор всё-таки прочитает закон, ну и судьям тоже не помешает, то там указано, что финансирование выделяется на Программу госгарантий. То есть на объем гарантированной помощи. Объемы сверх Программы госгарантий МОГУТ быть добавлены в Региональную программу госгарантий "за счет всех источников финансирования". То есть за счет бюджета и иных видов. Поэтому юристам ТФОМС необходимо было привлекать соответчиком регион.
Александр Иванович
Система здравоохранения и платежи за оказание неэффективной ,усечённой медицинской помощи находятся в противоречии с качеством медицинской помощи и, в связи с этим,в последующим закономерным ростом заболеваний, сопровождающимися осложнениями и рецидивами.Требуется серьёзное организационное мониторирование медицинских процессов и системный анализ показателей лечебно-профилактической помощи,работы ЛПУ, способствующий своевременного поддержания необходимого функционального уровня состояния здоровья граждан.Модельные методические проекты и разработки "Международная академия инновационных технологий здравоохранения",Самара,Россия,А.И.Шепотько,В.Г.Лёвин,А.С.Ротаренко и др.,2009-2017гг, ориентируют деятельность ЛПУ в рамках системных технологий эффективности и качества организации и управления.
Василий
Евгению
Давайте исходить из норм права, а не из «целесообразности» и не из региональных нормативных актов, которые, как часто оказывается, нормам закона противоречат.

1. Одна организация не может приказать что-либо другой, не подчиненной ей прямо. И руководитель ТФОМС не может приказывать не подчиненной ей негосударственной организации: страховая компания не является структурным подразделением терфонда. Не говоря уж о том, что руководитель организации отдельного региона решил диктовать свои требования компании, действующей на федеральном уровне. Да, есть приказы ФОМС. в которых говорится о таких поручениях, – и что? Разве Фонд – это орган государственной власти, чтобы мог издавать приказы, относящиеся к иным организациям? Это всего лишь внебюджетный аккумулятор средств. То же относится к терфондам. Добавлю, что есть еще и разница между приказом и поручением: либо одно, либо другое, не к чему устраивать нормативную неразбериху.
2. Что значит «региональный минздрав не управляет ничем»? А кто тогда сформировал комиссию по разработке терпрограммы? Или, может быть, минздрав и ТФОМС действуют разрозненно и знать ничего не хотят друг о друге?
3. Да, по закону действительно «финансирование выделяется на Программу госгарантий». Но в том и дело, что законы вступают в противоречие друг с другом. Именно об этом и говорит юрист Алексей Панов. И систему нужно привести в порядок.
Обратите внимание, суд лишь в последнюю очередь интересовало, как и кто выделяет финансирование. Отличие этих арбитражных процессов в Мурманске – именно в том, что судьи не стали рассматривать дела по искам Многопрофильного центра как дела о конфликте двух хозяйствующих субъектов. Наоборот, суд учел иерархию законов и поставил на первое место конституционные права пациента (ст. 41): на его лечение должны быть выделены средства – и все. Это, с моей точки зрения, и есть грамотное юридическое решение: в иерархии норм выделяются первостепенные акты, на их основе решается дело с привлечением актов нижестоящего порядка. Ведь именно так работает правовая система. Интересы медцентра, ТФОМСа, минздрава здесь не приоритетны. Эти органы – всего лишь рабочие инструменты.
4. Я, конечно, могу предположить, что Вы – непререкаемый авторитет в медицинском праве («Если автор всё-таки прочитает закон, ну и судьям тоже не помешает»), но это Ваше выражение находится на грани допустимого, а фраза «Если автор прочитает закон о котором тут так рьяно рассуждает» уже почти за гранью. Любопытно, интересует ли директора ТФОМС Мордовии этичность публичных высказываний его сотрудников?
Евгений
Давайте. Никаких региональных норм, идём по федеральным НПА.
1. Про приказы. Все основные приказы по деятельности и правилах изданы Минздравом РФ, на основании возложенной на него законом обязанности. В том числе и Положение о терфондах. О полномочиях МЗ РФ как ФОИВ вопросов нет? Всё прошло через Минюст. Дополнительно, согласно законодательству, внебюджетные фонды могут издавать приказы касающиеся других участников (юрлиц), но данные приказы обязательны к проверке и регистрации в Минюсте. Полный набор таких подзаконных актов есть. Причем наличие этого набора предусмотрено в 326ФЗ и там закреплено кто именно их разрабатывает. Этот вопрос закрыт?
Единственный вопрос по ситуации - оформление поручения упомянутого в тексте. Если это ПРИКАЗ, причем не по ТФОМС, а по СМО - юристу ТФОМС надо бы законы поучить. А если это приказ по ТФОМС, с дальнейшей отправкой поручений в СМО - никаких проблем.
И есть ещё куча надзорных органов которые за этим следят.
2. Минздравы, они как бы не только комиссии формируют. Они ещё и маршрутизацию пациентов выстраивают. Грубо говоря, зачем пациента с аппендицитом тащить в федеральный центр, если его любая районная больница может вылечить. Пироговский позиционируется как специалисты по сложным вещам. Вот и пусть делают эксклюзив, то чего другие не могут. Иначе какая от него польза? Всё что отдадут Пироговцам - снимут с других МО. Кошёлка одна, автор тут не ошибся.

3. Внимательно ознакомлюсь с обоснованием решения. Так ли это там. Про финансовую составляющую есть тут гораздо более грамотные статьи. Буквально весной публиковалась очень неплохая.
А я и сказал - со стороны выглядит так, что ТФОМС ошибся с тактикой в суде. А суд не стал углубляться. То что оплатить помощь всё равно надо, я не возражал. Найдёте - покажите. Вопрос в том, за чей счёт банкет. Получится что за счет других.

4. Да, я был резок. Я не авторитет, упаси меня господь от такого счасТя, но заметить, что люди не открывали закон могу. Мне то пришлось его читать. Но уже стали раздражать статьи в которых видно что даже закон не прочитали. Тут на сайте через одну статью - "более 30% бюджета забрали!! Более 50%! Более 100%!". Подтверждения? Факты? Зачем? "Все знают!!!!"
Вот про 7 часть 38 статьи. Автор её не читал. Ну как и большинство рассуждающих. Как и то что есть 6 часть статьи в которой описаны ситуации для обращения за средствами НСЗ. И часть 9 с основания отказа в выделении средств.
Мне тут приснился сон. В одном регионе, где какая то МО выиграла большие суды, в следующем году ТФОМС будет формировать НСЗ с прицелом на оплату судов. Как формировать? Из общей кошёлки. Но это, всего лишь, дурацкий сон.
P.S. Вот уж не думал дожить до угроз по интернету, но, как видно, "по IP вычислю" не устаревает. Специально для Вас - поля при регистрации обязательны, скрывать что-то не хочу. Но я высказываю только СВОЁ ЛИЧНОЕ МНЕНИЕ. Ага? Мне не лень, буду disclaimer к каждому посту вешать.

Disclaimer. Всё написанное является моим горячечным бредом, никого ни к чему не обязывает, никого ни к чему не призывает. Читать необязательно, даже вредно.

5. Хотите про дефицит поговорить? Их есть у нас. Поднимите, когда ВМП погрузили в ОМС, и сопоставьте с объемами финансирования. Образно говоря затраты увеличились на 5%, а финансы на 1%. Это самое заметное было. Потом федеральные центры. "Где деньги, Зин?"
Про дефицит лучше читайте вот тут:
"В результате безудержного включения в ОМС новых высокотехнологичных и особо дорогостоящих видов диагностики и лечения территориальные фонды вынуждены их оплачивать (вместо бюджета), отвлекая на эти цели большие средства, которых не хватает для повседневных (скажем так) видов профилактики, диагностики и лечения как в первичном звене, так и в стационарном секторе."

Подробнее: medvestnik.ru/content/interviews/Esli-vy-hotite...
Олег
Некорректно указан № дела - правильно A42-3683-2018
Александр Иванович
СМО неэффективны в системе регулирования финансирования и не обеспечивают надёжную систему качества медицинской помощи (КМП).Лобирование неэффективных затрат на здравоохранение в системе ОМС,ТФОМС и СМО наносит непоправимый вред. А.И.Шепотько,МАИТЗ,Самара,Россия

Партнеры

Яндекс.Метрика