И миллиона мало

Не рассчитали

В сельской местности проживают 25,7% россиян, а в 15 регионах этот показатель достигает 40%. Смертность и уровень заболеваемости этой группы приближаются к «городским» показателям, сообщила в ходе парламентских слушаний 12 октября министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. Весомый вклад в это внесла программа «Земский доктор», которая реализуется в 83 из 85 регионов страны. С 2012 года в села привлечены более 25 тыс. врачей.

В акушерском отделении Тогучинской ЦРБ | Фото: Валерий Кламм

Ложку дегтя в эти масштабные достижения добавляют детали. В 2016 году лишь 51 субъект Федерации реализовал программу на 100%. Дефицит собственных средств не позволил подключиться к ней четырем регионам (Республика Алтай, Кабардино-Балкарская и Карачаево-Черкесская Республики, Астраханская область), а общее число привлеченных врачей составило 4,9 тыс. при планируемом объеме в 5,3 тыс.

Бюджет территории должен обеспечить 40% финансирования программы. И даже те регионы, которые участвуют в программе, допускали ее срыв. В Республике Дагестан власти не рассчитались с врачами, привлеченными в село в 2016 году. Поскольку эти средства не были заложены в бюджете в текущего периода, без выплат могут остаться 63 специалиста, привлеченных уже в 2017-м. «Мы оказались в сложной ситуации, – признал в сентябре министр здравоохранения республики Танка Ибрагимов. – В случае необеспечения из республиканского бюджета дополнительных средств для покрытия этой разницы в конечном счете нам придется вернуть средства федерального бюджета как неосвоенные. А врачи, которые не получат выплаты, несомненно, обратятся с исками в суд». В Якутии 40 врачей получили по 1 млн рублей только после вмешательства прокуратуры: региональная часть выплат не была заложена в бюджете.

Паритетные начала финансирования «Земского доктора» депутаты считают слишком тяжелой ношей для территорий. «Для повышения эффективности программы желательно изменить пропорцию затрат – все-таки 80-90% должны выплачиваться из федерального бюджета. Ведь чем меньше и беднее регион, тем острее стоит вопрос с врачами. Помочь таким территориям мы можем, только материально простимулировав их», – рассказал порталу Medvestnik.ru первый заместитель Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Фургал.

В дальнем ФАПе | Фото: Валерий Кламм

Пропасть между городом и селом 

Остаются работать в селах по истечению 5-летнего контракта 70% врачей, сказала Вероника Скворцова. Эти данные подтвердили в опрошенных Medvestnik.ru регионах. В Иркутской области 67% врачей остались работать в сельских больницах после окончания срока действия договора, в Новосибирской области – 73%, в Красноярском крае – 75%. Однако речь идет о выборе единиц.

«Полных сведений о том, останутся эти специалисты работать на своих местах или уедут, пока не существует. Большинство врачей заключали договоры в III-IV квартале 2012 года и еще не определились с решением, ведь его нужно будет принимать только в конце 2017-го. Но уже ясны причины, по которым по завершении сроков договоров может случиться отток медицинских кадров. Основная заключается в том, что люди в принципе не связывают свою судьбу с сельской местностью. Набрав достаточно опыта и стажа, отработав по договору, они хотят вернуться в город. Жилищные условия также не всегда соответствуют требованиям и представлениям о жилье привлекаемых специалистов», – рассказал начальник Департамента здравоохранения Томской области Александр Холопов. Он сообщил, что для специалистов, приезжающих в сельские территории в 2017 году, жилищный вопрос будет решен: этим занимались главы муниципалитетов. 

Санитарка инфекционного отделения Ордынской ЦРБ Надежда Паньшина | Фото: Валерий Кламм

Анкетирование «земских докторов» Минздравом Красноярского края показало: 46% из числа участников программы планируют продолжить работать по окончании оговоренных в договоре 5 лет, 35% не определились, 19% не собираются оставаться работать на селе. Основные причины ухода: отсутствие комфортного благоустроенного жилья, карьерного роста, условий для развития ребенка, развитой инфраструктуры. 

О комплексном подходе к восполнению кадрового дефицита в селах говорят и врачи. «Минздрав никогда в одиночку эту проблему не решит. Необходимо последовательное, настойчивое социальное обустройство районов. В какую школу будет ходить мой ребенок – малокомплектную или современную, с двумя спортзалами, какой здесь детский сад, есть ли где работать супругу, дадут ли нам социальное жилье – туда, где эти вопросы решаются, и приезжают специалисты. Получается, что это задача не только здравоохранения, а всех уровней власти», – считает председатель Новосибирской областной ассоциации врачей Сергей Дорофеев.

Старший фельдшер отделения скорой медицинской помощи Черепановской ЦРБ Евгений Алексеенко | Фото: Валерий Кламм

По его словам, в некоторых территориях работают менее 25% положенных по нормативам врачей, это близко к катастрофе. Практически везде нет и половины необходимых специалистов. В августе эксперты ОНФ подтвердили эти данные на общероссийском уровне. «Пока разница в обеспеченности врачами жителей города и села остается драматической. Показатель обеспеченности врачами на селе почти в три раза ниже, чем в среднем по стране (13,4 против 37,2 на 10 тыс. населения). А смертность на селе на 14,5% выше, чем в городе», – отметил тогда член Центрального штаба ОНФ, директор Фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов.    

Дальневосточный доктор

Насколько сократился дефицит врачей в селах, многие регионы сказать не готовы. Озвученные же цифры не позволяют составить единого мнения. Так, в Томской области нехватка врачей снизилась с 34,9 до 19%, средний возраст докторов – с 56 до 47 лет, обеспеченность населения специалистами увеличилась с 23,6 на 10 тыс. населения до 30,4. В Иркутской области отмечают снижение дефицита врачей «не менее чем на 3%». Притом, что Иркутская область по численности населения в 2,5 раза больше Томской, за время реализации программы в регионы привлечено примерно одинаковое количество врачей – 500 и 512. Чуть меньше – 486 врачей – привлечены на работу с 2012 года в села Новосибирской области с населением 2,7 млн человек.

Фельдшер Верх-Мильтюшихинской участковой больницы Черепановской ЦРБ Екатерина Желак | Фото: Валерий Кламм

Опрошенные порталом Medvestnik.ru региональные минздравы признают целесообразность программы. «Благодаря ее реализации, в районных больницах была введена специализированная медицинская помощь по акушерству, кардиологии, неврологии, хирургии, травматологии и прочим профилям», – отмечает Александр Холопов.

Но депутаты считают, что некоторым регионам мало помог «Земский доктор». «На Дальнем Востоке эта программа проваливается. Там наблюдается колоссальная нехватка докторов в целом, и их перераспределение из города в село мало что дает. Необходим особый порядок оплаты труда медицинских работников, скажем, программа под условным названием "Дальневосточный доктор" – важно привлечь специалистов из других регионов. Но не перегнуть при этом палку, чтобы местные врачи не чувствовали себя обделенными», – говорит Сергей Фургал.

Не панацея

Пока речь о локальных программах не идет, но Минздрав уже поддержал два важных предложения законотворцев: распространить действие «Земского доктора» на моногорода и тиражировать программу «Земский фельдшер». «Проблема с кадрами в малых городах даже острее, чем в селах, в 2018 году они войдут в проект. Кроме того, министр здравоохранения просила обратить внимание на программу "Земский фельдшер"  – нехватка среднего персонала в ФАПах, скорой помощи больше, чем врачей. Девять регионов внедрили ее за счет собственных средств, сейчас мы говорим о паритетных началах», – рассказал член Комитета Госдумы по охране здоровья Николай Герасименко.

Моногородов в России около 500, и организаторы здравоохранения сейчас наблюдают отток немногочисленного персонала из них в сельские больницы. При одинаковых условиях жизни и зарплат врачей привлекают «подъемные», предусмотренные программой. «Земский доктор» — программа, конечно, замечательная, но малые города, включая Бийск, она в плане кадров «оголила» совсем. Если еще несколько лет назад укомплектованность кадрами доходила до 50%, то теперь 30% с небольшим», – сказала председатель Общественной палаты Бийска (Алтайский край) Маргарита Карпова.

Акушер-гинеколог акушерско-гинекологического отделения Черепановской ЦРБ Мухбира Шухратбек-Кизи | Фото: Валерий Кламм

Все затраты программы оправданны, считает первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Федот Тумусов. «Мы не можем считать: вложили три рубля – получили рубль. Мы должны считать, сколько людей спасли. Но кардинальным образом решить проблемы сельской медицины эта программа – при всей ее полезности – не может. Необходимо подключать телемедицину и мобильную медицину. Ведь как таковых у нас их нет – есть разовые консультации и выезды. Нужны бригады, оснащенные спецтранспортом, оборудованием, которые смогут три-четыре раза в год объезжать все населенные пункты и проводить обследование. А когда уже выявлены проблемы, подключается телемедицина: на расстоянии можно консультировать и лечить», – говорит он.

Денег хватило не всем

Владимир Чимитов – один из тех врачей, которые решили остаться в сельской больнице по истечении 5-летнего договора. Правда, Иркутская районная больница, где работает доктор, географически очень близка к Иркутску – всего 6 км нужно преодолеть, чтобы оказаться в городе. «Место в детском сады ребенку предоставили в 4 года, начальная школа в поселке есть, а в среднюю будем возить его в соседний населенный пункт, расстояния невелики», – говорит он. Полученный миллион Владимир Чимитов потратил на покупку машины, а оставшиеся деньги вложил в строительство дома.

Удержала врача и перспектива карьерного роста: в августе 2017 года – через пять лет после трудоустройства – он стал заведующим поликлиникой. «До переезда я несколько лет работал на скорой помощи – это хорошая школа, после которой всегда сохраняешь трезвый взгляд, не паникуешь, можешь молниеносно оценить ситуацию и принять решение. Сейчас помогаю своему учреждению стать лучше. Мы лишь районная больница, но дефицита в чем-либо не испытываем. Сложные исследования и консультации редких специалистов наши пациенты получают в областной больнице и других крупных центрах, моя задача – сделать все, что возможно на месте и сократить время ожидания помощи».

Хирург хирургического отделения Искитимской ЦГБ Елена Галимова | Фото: Валерий Кламм

Есть и обратная сторона: врачи, которые, выполнив все условия, так и не получили выплат по программе. Среди них – Екатерина Дармокрик из Новосибирской области. После окончания университета начинающий терапевт уехала в далекую Баганскую ЦРБ по программе «Земский доктор». Однако договор Минздрав с ней так и не заключил. «Для реализации программы в Новосибирской области в 2015 году было заложено 100 млн рублей, то есть предполагалось заключение 100 договоров с медицинскими специалистами. Ко времени обращения Е.А. Дармокрик в Министерство здравоохранения в ноябре 2015 года указанные договоры были заключены в полном объеме, лимиты бюджетных средств исчерпаны», – рассказал министр здравоохранения Новосибирской области Олег Иванинский. По его словам, действующее на тот момент законодательство не позволяло в рамках программы осуществлять выплаты в 2016 году медицинским работникам, приехавшим на работу в сельскую местность в 2015 году. Впоследствии в эту статью были внесены изменения, которые позволили исключить подобные ситуации», – отметил министр.

Но суд встал на сторону врача. «Женщина своевременно обратилась в Министерство здравоохранения Новосибирской области с письменным заявлением и необходимыми документами для заключения договора о единовременной компенсационной выплате. Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что отказ в заключении данного договора является неправомерным. А довод чиновников о том, что прибывшей в сельскую местность истице в 2015 году не может быть предоставлена единовременная компенсационная выплата в 2017 году, судебной коллегией был отклонен. Принято во внимание то обстоятельство, что предоставление выплаты предусмотрено законом, а отсутствие денежных средств не должно нарушать права человека», – сообщила пресс-секретарь Новосибирского областного суда Анастасия Хитренко.

Операцию ведет оториноларинголог Искитимской ЦГБ Любовь Бобрышева | Фото: Валерий Кламм

Теперь Екатерина Дармокрик ждет заключения договора с минздравом региона. Однако это не гарантирует получения ею выплат в полном объеме. «Правительство области выплачивает 400 тыс. рублей врачам, остальная часть – финансирование из федерального бюджета. Мне пришлось привлекать фонд ОМС в качестве ответчика, и по решению суда я должна получить сумму в полном объеме. Процесс длился почти два года», – рассказала она. Несмотря на трудности, Екатерина Дармокрик планирует остаться работать в селе, в местной больнице трудится и ее муж. «Разница с городской жизнью ощутима, для детей условия созданы, а вот взрослым пойти некуда, – говорит она. – Но больше огорчает несправедливость ситуации, в которую я попала не одна. Среди моих знакомых – еще два врача, через суд добивающиеся выплат по "Земскому доктору"».

По решению суда минздрав области заключил договоры с тремя врачами. Финансовые обязательства по этим договорам исполнены ведомством в полном объеме, отметил Олег Иванинский.