На переломе  

Кризис

В конце 2017 г. в Новгородской области сменилось руководство. Новый губернатор Андрей Никитин быстро осознал, что ситуация со здравоохранением в регионе близка к катастрофе. Уровень смертности – зашкаливающий, один из самых высоких в стране, область в общероссийских рейтингах по показателю общей смертности стабильно занимает 84-ю строчку.

Из-за близости к Москве и Петербургу врачи и медперсонал покидают бедный регион и отправляются туда, где платят больше. В начале года не хватало около 250 врачей.

На встрече с Президентом РФ 21 февраля губернатор признал кризис системы здравоохранения в регионе: «Самый большой вопрос – это отсутствие первичного звена. Но и с состоянием стационаров – беда... Нам мало получить деньги на эндоваскулярный центр – надо еще на эти деньги модернизировать системы, например электроснабжения больниц, потому что те сети, которые там есть, современное оборудование не выдерживают. Поэтому основной вызов для региональной власти – именно в существенном изменении качества здравоохранения».

Андрей Никитин | Фото: kremlin.ru

Счетная палата области проверила работу двух больниц за 2018 г. и обнаружила: «Оба учреждения имеют сложное финансовое положение – высокий уровень кредиторской задолженности, имеющей характер просроченной и приводящей к оплате значительного объема пеней и неустоек за ее несвоевременное погашение. Но при этом мероприятия по оптимизации расходов отсутствуют», плановые показатели объемов оказания медицинской помощи не выполняются.

Руководство региона годами выделяло недостаточно денег в систему ОМС и на здравоохранение в целом, бюджет области стабильно дефицитен. Суммарная кредиторская задолженность медучреждений достигла, по одним данным, 580 млн, а по другим – примерно 1 млрд руб. при бюджете субъекта всего в 38 млрд и уровне госдолга, приближающемся к трем четвертям этого бюджета. Поэтому деньги на перемены взять неоткуда: нужно ужиматься сейчас, чтобы за несколько лет вытащить себя из болота.

Реорганизация системы оказалась неизбежной, причем не формальная: перевести санитарок в уборщицы в такой ситуации – не выход. Губернатор, в течение нескольких лет руководивший Агентством стратегических инициатив, сделал ставку на системные перемены и процессный подход. Сами по себе они не обещают стремительных перемен к лучшему: это многолетняя политика, которая означает изменение модели управления и приведение дел в порядок. Этого курса придерживается и министр здравоохранения Новгородской области Антонина Саволюк, назначенная на пост в августе 2018 г. Ей предстоит внедрить новые принципы, совмещая их с требованиями федерального Минздрава. На это и на преодоление кризиса руководство региона отводит всего три года. 

Что делать?

Целями на ближайшие шесть лет объявлены ликвидация кадрового дефицита в медорганизациях, оказывающих первичную помощь, и «обеспечение оптимальной доступности» даже для жителей отдаленных районов, полный охват населения ежегодными профилактическими осмотрами. Это во многих случаях будет означать работу мобильных поликлиник и диагностических комплексов. 

Предполагается привлекать к работе в ОМС и негосударственные медорганизации. Если в 2018 г. к ним было прикреплено 20 тыс. жителей, то к 2025-му будет 50 тыс. Предстоит развивать дистанционный мониторинг пациентов, и уже в этом году число охваченных им должно вырасти до 1 тыс. А создание межрайонных сосудистых центров позволит увеличить количество чрескожных коронарных вмешательств к 2020 г. в три раза.

К тому же в регионе на базе филиала петербургской 122-й больницы через полтора-два года появится межрайонный медицинский центр федерального уровня, в который, как ожидается, будет вложено более 2 млрд руб. Кроме жителей четырех ближайших районов центр примет также пациентов, которые прежде по квотам направлялись в Петербург. Будет создано около 200 рабочих мест, причем медикам предоставят жилье. Известный предприниматель и филантроп, почетный гражданин Великого Новгорода Вячеслав Кантор инициировал в последние дни создание в регионе системы гериатрической реабилитации на благотворительной основе. В нее войдут центр реабилитации в Новгороде и первичные отделения в трех районных центрах с охватом более 16 тыс. пациентов ежегодно. Иными словами, область начинает привлекать в медицину и частные, и федеральные средства.

К 2022 г. финансовая ситуация, согласно планам, должна измениться коренным образом: миллиардный минус в медицинском бюджете сменится «положительным финансовым результатом» – 520 млн руб., в том числе за счет дополнительных инвестиций. В трех крупных больницах кредиторская задолженность снизится на 80%, во многом за счет рационального ведения хозяйства. Удельный вес немедицинских расходов в бюджетах медорганизаций тоже снизится с 47% (в 2017 г.) до 35% и ниже.

Заодно региональный Минздрав намерен избавить учреждения от неиспользуемой недвижимости. Только в список объектов, «подлежащих передаче негосударственным организациям посредством заключения концессионных соглашений с обязательством сохранения целевого назначения и использования объектов недвижимого имущества в сфере здравоохранения», вошли 19 зданий общей площадью 4,9 тыс. кв. м.

Шесть ЦРБ сольются в три; кроме того, будут организованы три межрайонных медцентра. В половине больниц в ближайшие три года пройдут ремонты и появится новое оборудование.

В новгородском Минздраве считают, что прежде койки работали неэффективно, и демонстрируют это на примере Шимской ЦРБ, где более половины больных не нуждались в круглосуточном стационаре.

Оптимизацию, перенос нагрузки с таких стационаров на дневные и амбулаторное звено в целом, запуск мобильных поликлиник все же не отнесешь к принципиально новым решениям: это делается в ряде регионов, и Новгородчина просто находится в общем русле. Отличает ее попытка привести дела в систему.

Кроме того, в области пытаются основать перемены на современных решениях – и ряд приоритетных региональных проектов в сфере здравоохранения построили на сотрудничестве с IT-разработчиками. Среди таких решений – система экспресс-диагностики онкозаболеваний, платформа «Третье мнение», задача которой – на 70% сократить время выдачи заключений по радиографическим снимкам, мониторинг показателей здоровья пациентов на основе цифровых технологий, проекты «Скрининг диагностических изображений с использованием технологий искусственного интеллекта», направленный на снижение вероятности врачебных ошибок, и «Интеграция мультимодальных данных в платформу “CoBrain-Аналитика” и создание виртуального биобанка». Совместно с компанией DOC+ будет запущен пилотный проект системы автоматической проверки первичной медицинской документации.

Укомплектованность врачами, по планам новгородского Минздрава, вырастет с нынешних 70 до 94% в 2025 г., средним медперсоналом – с 82 до 95%. 

«Даем неделю»

Перемены в здравоохранении, даже самые взвешенные, всегда вызывают сопротивление: пациенты привыкают к своим врачам, а главврачи – к старому способу хозяйствования. Когда же местные элиты сталкиваются со столичными «варягами», над митингами против реформ начинают реять флаги политических партий. Так и здесь: лозунги «Спасти больницу» (ее тоже присоединяют к соседней) сопровождались требованиями отставки всех чиновников подряд.

Но, например, в Окуловском районе, где и проходили митинги, в последние 30 лет население уменьшилось почти вдвое. В самой Окуловке и соседнем рабочем поселке Кулотино темпы убыли те же: 2–3% в год, так что еще через 35 лет там может не остаться ни души. Медики не исключение, они тоже уезжают. По неофициальным данным, укомплектованность врачами на начало года составила здесь 53%, почти половина докторов в возрасте более 60 лет. А больница до последних месяцев оставалась все той же, что и много лет назад. К основному пятиэтажному зданию семь лет назад был пристроен хирургический корпус, будто в районе живет не 20 тыс. жителей, а 100 тыс., да еще медицинский туризм привлекает зарубежных пациентов. Результат – огромная задолженность учреждения (около 50 млн руб.) и арест счетов. В прошлом году возникали трудности с обеспечением пациентов препаратами и даже постельным бельем. Сохранить такое учреждение не взялся бы даже сильный нефтедобывающий регион, что уж говорить о дотационной Новгородчине.

Но крошечный, хоть и общероссийский, профсоюз «Альянс врачей» дал губернатору области неделю на то, чтобы увеличить в Окуловке до прошлогоднего, сверхнормативного уровня число коек и вернуть районной больнице третью машину скорой помощи – пригрозив в противном случае «итальянской» забастовкой медиков региона. И кого волнует, что старая машина сломана, новую за неделю не купишь, да и кадров под нее сегодня нет? За день в поселке прошли митинги двух партий, вместе с одной из них митинговал профсоюз.

Забастовка так и не состоялась… или прошла незамеченной. Маленький митинг в другом райцентре, тоже против объединения двух больниц, отметили в своих ежемесячных «рейтингах политической устойчивости регионов» политологи. Но в здравоохранении за неделю ничего радикально не меняется, и организаторы массовых акций переключились на другие регионы. А новгородское руководство вскоре объявило о получении от Федерального фонда ОМС 446 млн руб. для софинансирования медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медперсонала в ближайшие три года. Профсоюз не преминул заявить о своей победе, хотя на самом деле основная часть этих средств, о предоставлении которых область договаривалась еще в прошлом году, поступит в 2020–2021 гг.

Между тем областная прокуратура оспаривает некоторые действия медицинского ведомства. Всего за три дня, с 9 по 11 апреля, она внесла три представления руководству региона – но не высказала несогласия с курсом на перемены.

Одно из них касалось Шимской больницы, где 20 круглосуточных коек стали 17 койками дневного стационара. Надзорный орган усмотрел в этих действиях нарушение приказа федерального Минздрава, утвердившего методические рекомендации о «нормах ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения». Прокуратура заявила, что «региональным министерством при принятии решения проигнорирована потребность жителей Шимского района в количестве койко-мест исходя из численности населения». Министерство довело число коек до требуемых 22, но стационар остался дневным. На самом деле прокуратура скорректировала действия не нынешнего, а еще прошлого министра, который издал документ о преобразовании стационаров в дневные и именно таком сокращении коечного фонда. В марте 2019 г. региональный Минздрав сократил число круглосуточных коек в другой ЦРБ – Старорусской – на 15 единиц, и это не вызвало противодействия прокуроров.

Кроме того, прокуратура выяснила: транспортная доступность наиболее удаленных населенных пунктов в ряде районов «значительно превышает установленные нормативы» для «медицинской помощи в экстренной форме». То есть до деревень, находящихся на расстоянии 70–85 км, скорой помощи придется ехать около полутора часов. Эти действия не были вызваны ликвидацией станций скорой помощи, так было и прежде. Более того, прокуратура не учла развития санитарной авиации в регионе. Но случаи многочасового ожидания пациентами приезда скорой требуют решений со стороны областного министерства.

Прокуроры проверили многочисленные публикации в СМИ «о фактах смертности в Шимском районе ввиду ненадлежащей организации оказания скорой медицинской помощи», но пришли к выводу: «Указанная информация не подтвердилась, изучение соответствующих документов и опросы граждан показали, что сведения, изложенные в большей части сообщений средств массовой информации, носили недостоверный характер… В каждом случае наступление смерти не связано с неоказанием или несвоевременностью оказания медпомощи». А уровень летальности в районе за три года снизился почти на четверть.

Руководство новгородского Минздрава отреагировало: «Мы понимаем, что вопросы, которые копились годами, невозможно решить быстро. Уже принимаются меры, которые позволят повысить качество медицинской помощи. Надеемся, что за ближайшие три года вместе с коллегами из министерства, врачами, партнерами сможем изменить ситуацию в лучшую сторону, уже есть положительная динамика».

Прокуратура развернула временные приемные в районах именно тогда, когда там проходили митинги. Но жители не спешили жаловаться. За первые несколько дней прокуроры в четырех районах приняли всего 22 человека, те подали 14 заявлений, а остальным посетителям были даны разъяснения. Примерно такой же оказалась ситуация и в других муниципалитетах.

Тем временем в Окуловке стихийно возникло общественное объединение местных жителей и врачей, стремящихся решить проблемы местного здравоохранения. Судя по реакции регионального Минздрава, он готов общаться с такими группами и смотреть на работу с ними как на диалог, в котором интересы сторон в основном совпадают.