Революции и другие тренды мировой медицины в 2018 году

1. Целевые значения АД: для большинства пациентов - ниже 140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для пациентов младше 65 лет при условии переносимости терапии - ниже 130 мм рт. ст.

2. Более жесткий подход к стартовой терапии по сравнению с рекомендациями 2013 г.:

· стартовая терапия двумя препаратами (для большинства пациентов);

· необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям («2 в 1» и «3 в 1»).

3. Рекомендуемая стартовая терапия: ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II в сочетании с блокатором кальциевых каналов или диуретиком (комбинация в одной таблетке).

4. Бета-блокаторы следует рассматривать в качестве второй линии терапии у пациентов с особыми показаниями - ИБС, фибрилляция предсердий.

1. Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) в текущем документе определена как:

· повышение АД выше целевых значений (130 мм рт. ст.) у пациентов, одновременно принимающих три препарата: БКК длительного действия, блокатор системы ренин-ангиотензина (иАПФ или БРА) и диуретик в максимальных или максимально переносимых дозах;

· целевые значения АД достигаются только при приеме 4 и больше препаратов.

2. Диагноз РАГ требует подтверждения приверженности пациента лечению и исключения «эффекта белого халата».

3. Оценка должна включать выявление приема лекарств, влияющих на эффективность терапии: НПВС, оральные контрацептивы, симпатомиметики, циклоспорин, такролимус, эритропоэтин, ингибиторы VEGF, антидепрессанты, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, амфетамины.

4. При постановке диагноза необходимо исключить вторичную АГ.

5. Лечение РАГ:

· тиазидоподобные диуретики длительного действия (хлорталидон или индапамид);

· добавление антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон);

· если АД остается повышенным – поэтапное добавление препаратов с дополнительным механизмом действия.

6. Изменение образа жизни: диета с содержанием натрия менее 2400 мг/сутки), снижение лишнего веса, физические упражнения, не менее 6 часов непрерывного сна ночью.

1. Оценка 10-летнего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) является отправной точкой, влияет на выбор и интенсивность терапии.

2. Промежуточный 10-летний риск 7,5-20% – «серая» область, автоматически не означает назначение статинов; для принятия решения необходимо учитывать факторы – «усилители» риска: 

· 5-7,5% – наличие «усилителей» риска поддерживает терапию статинами;

· 7,5-20% – наличие «усилителей» риска поддерживает терапии статинами с более высоким классом рекомендаций I;

· дополнительный инструмент – скрининг кальция коронарных артерий (CAC): CAC = 0 разумнее избегать приема статинов, при CAC равном 100 единицам Агастона (в 75 процентиле, скорректированном по полу и возрасту) пациент выиграет от терапии статинами. 

3. Всем пациентам с диабетом в возрасте 40-75 лет с уровнем ЛПНП 70 мг/дл или выше рекомендуется терапия статинами умеренной интенсивности.

4. Пациенты с диабетом не нуждаются в оценке 10-летнего риска ASCVD, однако при наличии нескольких факторов и возраста 50-75 лет целесообразнее проводить высокоинтенсивную терапию статинами.

5. При клинических проявлениях ASCVD рекомендуется максимально переносимая терапия статинами;

· дополнительный прием эзетимиба рекомендован, если ЛПНП не снижается до целевого значения – менее 70 мг/дл; если целевое значение не достигнуто вновь – рассмотреть назначение ингибитора  PCSK9. 

6. При тяжелой первичной гиперхолестеринемии, уровне ЛПНП выше 190 мг/дл, требуется максимально переносимая терапия статинами независимо от риска;

· после лечения уровень ЛПНП выше 100 мг/дл: целесообразно добавить эзетимиб,

· при недостижении целевого значения ЛПНП ниже 70 мг/дл на эзетимибе – рассмотреть назначение ингибитора PCSK9.

7. Здоровый образ жизни является фундаментом лечения.

Новые концепции

1. Разделение понятий «инфаркт миокарда» (ИМ) и «повреждение миокарда» (ПМ).

2. Отличие перипроцедурного ПМ (после кардиологических и некардиологических вмешательств) и ИМ.

3. Необходимость учитывать процессы электрического ремоделирования (памяти сердца) при оценке нарушений реполяризации у пациентов с тахиартимиями, частотно-зависимыми нарушениями проводимости.

4. Использование сердечно-сосудистой МРТ для определение этиологии ПМ.

5. Использование КТ-ангиографии при подозрении на ИМ.

Термин «повреждение миокарда» следует использовать, когда имеется повышение уровня сердечного тропонина и по крайней мере одно значение выше 99 процентиля от верхней границы нормы.

Термин «инфаркт миокарда» следует использовать при ПМ в сочетании с клиническими данными острой ишемии миокарда; повышение или снижение уровня сердечного тропонина (когда хотя бы одно значение превышает 99 процентиль от верхней границы нормы) сочетается с одним из следующих признаков:

·  симптомы ишемии миокарда;

·  новые ишемические изменения на ЭКГ;

·  появление патологического зубца Q;

·  доказательства, полученные с помощью методов визаулизации, появления новых участков нежизнеспособного миокарда или новые нарушения регионарного сокращения стенки миокарда, характерные для ишемической этиологии;

· обнаружение коронарного тромба при ангиографии или вскрытии (не для ИМ 2-го и 3-го типов). 

Первичные головные боли

• Новые диагностические критерии включены в раздел «мигрень с аурой», что позволяет лучше отличить ее от транзиторных ишемических атак.
• Хроническая мигрень включена в основные диагнозы классификации.
• Разделы «головная боль напряжения» и «тригеминальная вегетативная цефалгия» существенно не изменились.
• Пересмотрены диагностические критерии первичной головной боли, возникающей при кашле, физических нагрузках, связанной с сексуальной активностью, громоподобной, стреляющей, нуммулярной и гипнической.

Вторичные головные боли

• Новая классификация позволяет постановку диагноза вторичной головной боли перед началом лечения причины, ее вызвавшей.
• ICHD-3 признает, что головная боль, связанная с расслоением стенки сосудов и ишемическим инсультом может быть острой, а также постоянной (3 месяцев и более).
• Головная боль при злоупотреблении лекарствами определена как головная боль в течение 15 и более дней месяца при злоупотреблении лекарствами в течение не менее 3 месяцев, но установление временной связи между событиями более не требуется.
• Впервые признана и внесена в классификацию головная боль, связанная с авиаперелетами - возникает при снижении самолета, быстро исчезает после приземления.

Диагностические критерии различных видов мигрени представлены по ссылке.

1) В амбулаторных условиях для улучшения выявления гриппа следует использовать тесты на амплификацию нуклеиновых кислот вместо быстрых диагностических тестов (RIDT).

2) Следует как можно скорее начать противовирусное лечение взрослых и детей с подтвержденным или подозреваемым гриппом независимо от истории вакцинации:

a. лиц любого возраста при госпитализации, независимо от продолжительности заболевания;

b. амбулаторных пациентов с тяжелым и прогрессирующим течением, независимо от продолжительности заболевания;

c. амбулаторных пациентов с высоким риском осложнений, в том числе с хроническими заболеваниями и пациентов с ослабленным иммунитетом;

d. детей младше 2-х лет и взрослых 65 лет и старше;

e. беременных и женщин в течение 2 недель после родов.

3) Противовирусные препараты не должны использоваться для рутинной и широкомасштабной химиопрофилактики при отсутствии эпидемии.

4) Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения противовирусной химиопрофилактики на протяжении сезона гриппа:

a. у взрослых и детей 3 месяцев и старше с очень высоким риском осложнений, в случае, когда вакцинация противопоказана или ожидается ее низкая эффективность  (пациенты с серьезным ослаблением иммунитета или реципиенты гемопоэтических стволовых клеток в первые 6-12 месяцев после трансплантации).