Цена последнего года: как система здравоохранения должна поступать с безнадежными больными

08.05.2023
11:23
«Рождение и смерть — одна и та же нить, одна и та же линия с разных сторон». Уход из жизни — вероятно, более важное событие для личности человека, чем акт его рождения. Мы все приходим в этот мир помимо нашей воли и не осознавая себя, а понимание неизбежности ухода из жизни — плата за наш разум. Осознаваем многими и риск оказаться беспомощным заложником процесса умирания, искусственно пролонгированного системой здравоохранения. Если раньше пациенты обычно умирали вскоре после начала неизлечимой болезни, то сегодня технологии могут не только продлить жизнь, но и превратить ее конец в медицинский кошмар под лозунгом «сделай для пациента все возможное».

Так, интервьюирование пациентов, переживших многодневную искусственную вентиляцию легких показало, что эта технология наносит тяжелую психическую травму. Люди обычно описывают страх из-за депривации и невозможности коммуникации с окружающими, осознание своей беспомощности, зависимости и одиночества, а также многократное переживание собственной надвигающейся смерти. Понимая это, опытные врачи зачастую просят коллег в безнадежной ситуации не усердствовать в реанимационных мероприятиях, избавив их от мучительного блуждания между мирами.

Ограничения в ресурсах

С другой стороны, рост числа престарелых и безнадежно больных вкупе с развитием продлевающих их жизнь технологий привел к тому, что до 12% расходов на здравоохранение развитых стран сегодня приходится на пациентов, живущих последний год жизни, и около 20% — на последние три года жизни. При этом развитие медицинских технологий сделало прогноз ухода из жизни безнадежно больных (и масштаб расходов на их лечение) все менее определенным. Есть данные, что даже за день до смерти пациентов с сердечной недостаточностью прогноз прожить шесть и более месяцев для них может достигать 50%.

К сожалению, системы финансирования здравоохранения всех без исключения стран испытывают дефицит средств, и перераспределение ресурсов в пользу безнадежных больных влечет опосредованный рост смертности перспективных пациентов, детей и подростков.

Например, американцы не без оснований гордятся бюджетной программой Medicare, которая оплачивает помощь всем жителям страны старше 65 лет и инвалидам. Ее уникальность в том, что оплате подлежат все сделанные врачами назначения и де-факто отсутствие годового бюджета: превышение расходов Medicare над ее доходами — безусловное обязательство Казначейства США, не требующее процедур ассигнования. В результате программа превратилась в главный источник государственного долга, который, по прогнозу Манхэттенского института, достигнет 100 трлн долл., из которых 70 трлн — доля Medicare. По сути, США сегодня лечат своих стариков и инвалидов за счет покупателей казначейских облигаций.

При этом, даже расходуя рекордные 16% ВВП, американское здравоохранение не гарантирует общедоступность медпомощи. В результате показатели здоровья населения США далеки от остальных цивилизованных стран.

Финансовое бремя

Важно учитывать, что «последний год жизни» накладывает тяжелое финансовое бремя не только на общественные финансы, но и на семьи. В странах с низким и средним доходом безнадежно больной родственник — это, как правило, риск разорения или банкротства домохозяйства. Значима эта ситуация и в развитых странах, где оплата паллиативной медицины и ухода гарантирована общественными фондами, которые, однако, не покрывают всех трат. Так, расходы домохозяйств на неформальный уход в США, согласно оценкам, составляют до 18% от общих национальных расходов на здравоохранение, и более 10% бюджета семей с безнадежным пациентом идут на его медицинские нужды.

Еще один фактор, влияющий на медицинские затраты «последнего года жизни», — средняя продолжительность жизни. Статистика развитых стран показывает, что стоимость последнего года жизни для людей в возрасте 85 лет и старше примерно на треть ниже, чем для 65–75-летних. В более старшем возрасте люди уходят из жизни быстрее из-за большого числа взаимно отягощающих заболеваний. В России продолжительность жизни относительно невелика, а опасные заболевания даже в активном возрасте часто выявляются поздно, что увеличивает медицинские расходы последнего года жизни.

Хосписный вариант

Наконец, на медицинскую цену последнего года жизни влияет доступность хосписной сети. Так, в США расходы Medicare на умерших в стационаре престарелых и безнадежных пациентов примерно вдвое превышают расходы на пациентов, умерших в хосписе. Поэтому слабое развитие сети хосписов в России позволяет предположить более высокий, по сравнению с развитыми странами, уровень затрат — серьезный аргумент экономической целесообразности для энтузиастов развития паллиативной помощи. К сожалению, охват паллиативной помощью населения России пока крайне низок, что обусловлено недостаточностью финансирования. Так, в 2019 году на одного учтенного пациента выделялось финансирование (ОМС + бюджет) в среднем в размере 84 117 руб. на год — немногим более 7000 руб. в месяц.

Справедливости ради, надо отметить, что ситуация с доступностью паллиативной помощи неблагополучна и во многих развитых странах. По данным ВОЗ, в 2019 году охват хотя бы половины нуждающихся в такой помощи пациентов обеспечен лишь в 40% стран, а на 79% мирового населения приходится лишь 13% мирового объема медицинского морфина. ВОЗ выделяет и другие факторы: низкая информированность политиков, руководителей здравоохранения и общественности; культурные и социальные барьеры (например, представления о смерти и процессе умирания); заблуждения относительно паллиативной помощи – например, что она предназначена только для онкобольных, что опиоидные анальгетики дороги или что облегченный доступ к ним способствует распространению наркомании.

Таким образом, налицо целый комплекс проблем, из-за которых финансирование медпомощи в финальной части жизни превращается в одну из центральных задач здравоохранения. Проблема права человека на достойный уход из жизни как неотъемлемая часть права на медицинскую помощь, масштабный рост расходов здравоохранения на последние годы жизни безнадежных больных, неразвитость паллиативной помощи и финансовые риски семей — далеко не полный перечень причин растущего запроса на право добровольного выбора пациентом эвтаназии, ассистированного суицида и глубокой продленной седации как альтернативы малодоступной паллиативной помощи, программируемой гибели перспективных пациентов и разорения семей.

Право на выход

Суицид, ассистированный врачом (PAS, Physician-Assisted Suicide), предусматривает выписывание рецептурных медикаментов в количестве, достаточном для самостоятельного достижения летальной дозы. Тем самым и решение об уходе из жизни, и фактическое введение препарата, и его передозировка осуществляются пациентом самостоятельно. PAS разрешен в Канаде, Бельгии, Нидерландах, Люксембурге, Швейцарии, а также в некоторых штатах США. Калифорния, Колорадо, округ Колумбия, Гавайи, Монтана, Мэн, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт и Вашингтон, где приняты «законы о достойной смерти», гарантируют, что психически дееспособные взрослые жители, страдающие неизлечимой болезнью с подтвержденным прогнозом смерти на шесть или менее лет, могут запросить рецепт на летальную дозу лекарства.

В свою очередь, эвтаназия — преднамеренное введение врачом смертельного вещества или осуществление вмешательства с целью вызвать смерть пациента, способного принимать решения, по собственной добровольной просьбе пациента.

Анализ литературы показывает рост интереса к продленной глубокой седации — пожизненному медикаментозному отключению сознания умирающего безнадежного пациента с отказом от активного лечения неизлечимой болезни, но с поддержанием базовых потребностей в гидратации, питании и пр. Тем самым, с одной стороны, преодолеваются синдромы, причиняющие пациенту страдание. С другой стороны, с медработников и родственников снимается груз моральной ответственности за принятие решения о судьбе пациента. Наконец, сторонники этой практики предложили и ее религиозное обоснование – это разработанная в XIII веке Фомой Аквинским доктрина «двойного эффекта», изложенная в его работе Summa Theologica: «Действие в стремлении за хорошим результатом приемлемо, даже если оно достигается с помощью средств с непреднамеренным, но предсказуемым негативным результатом, если этот негативный результат перевешивается хорошим результатом».

Эвтаназия разрешена в Нидерландах, Австралии (в штате Северная территория), Швейцарии, Бельгии (где в 2021 году ежегодно регистрировалось до семи случаев эвтаназии в день), а также в Италии, где в 2017 году был принят первый в мире закон о так называемом биозавещании, который позволяет здоровым и дееспособным людям заблаговременно принять взвешенное распоряжение о медицинской помощи, донорстве органов и эвтаназии в финальной части жизни.

Но важно отметить: во всех без исключения странах с разрешенной эвтаназией, ассистированным суицидом и продленной глубокой седацией обеспечена доступность эффективной паллиативной помощи, что делает выбор пациентов и их родственников действительно добровольным. В противном случае эти методы неизбежно превратятся в маскировку низкого уровня доступности «обычной» медицинской помощи и/или в инструмент сведения баланса дефицитной системы финансирования здравоохранения наравне с сокращением больниц, низкими зарплатами медработников и неконтролируемым ростом платности.

Поэтому дискуссия о праве пациентов на выбор ассистированного суицида, эвтаназии или продленной глубокой седации представляется возможной только после обеспечения безусловной доступности паллиативной медицинской помощи населению России.

Паллиативная помощь включена в Программу госгарантий. Необходим следующий шаг — реальное обеспечение этих гарантий финансированием и привлечение инвестиций в развитие медицинской инфраструктуры. Для этого представляется важным изменить отношение к паллиативной помощи, приравняв приоритет ее финансирования и доступности к родовспоможению. Право человека на достойные условия ухода из жизни должно быть обеспечено так же надежно, как право на рождение.

Важным шагом в этом направлении могут стать планы фонда поддержки участников специальной военной операции (СВО) «Защитники Отечества» создать отделения или дома паллиативной помощи во всех регионах. Хочется верить, что этот план станет основой для создания такой общедоступной системы для всего населения.

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.