Для борьбы против рака важна консолидация

Хорошая тенденция

- Андрей Дмитриевич, на какой стадии находится работа по подготовке программы? Какой видите ее лично вы? Какое место в ней должна занимать ядерная медицина?

- Прежде всего надо сказать, что, учитывая важность этого направления, которое объявлено Президентом России приоритетом, министр здравоохранения Вероника Скворцова лично курирует его, а все рабочие совещания проходят под ее председательством. Одновременно продолжается работа по совершенствованию методов диагностики и лечения рака. Например, стали больше выявлять ЗНО: если в 2016 г. цифра составляла 599 тыс. человек, то в прошлом году уже 677 тысяч.

- На каких стадиях выросла выявляемость?

- Пока что со стадиями не все так, как должно быть. Но само увеличение контингента и наблюдающихся пациентов с ЗНО можно считать заслугой службы. Да, у нас, к сожалению, еще нет усиления онконастороженности в первичном звене по причине имеющегося кадрового дефицита. Но вот что очень важно: при увеличивающейся заболеваемости удается сохранить уровень смертности. Уменьшилась одногодичная летальность на 29%, это очень приличный результат. К решению проблемы ранней диагностики подключились смежные специалисты, например колопроктологи. Нейрохирурги сейчас занимают очень мощную позицию – это тоже целое направление в онкопрограмме, которое они помогают разрабатывать. Раньше все эти темы  были разрознены, сегодня под руководством министра идет консолидация идей и вариантов решений. Академия наук тоже включилась в работу.

Информационный контроль не отлажен

- Контуры программы уже появились?

- Они исходят из задач самой проблемы. Нужно усиливать первичное звено. Нужно решить  вопрос с маршрутизацией пациентов – тратить минимум времени с момента выявления ЗНО до постановки окончательного диагноза. И еще один контур: конечно, должен быть четкий информационный контроль, чтобы мы знали, какой в первичном звене поставлен диагноз, а врач видел, какие места свободны в каких онкологических учреждениях, чтобы незамедлительно направить туда пациента. Пока у нас такая взаимосвязь не налажена.

- По словам некоторых специалистов, в России сейчас нет даже полноценного канцер-регистра. Председатель Российского общества клинической онкологии Сергей Тюляндин недавно заявлял, что собранные по стране статистические данные мало, что дают. Мы даже не знаем, сколько онкопациентов получают лечение.

- На мой взгляд, задача канцер-регистра состоит как раз в том, чтобы давать статистический срез. А анализировать эти данные должны профессиональные сообщества и специалисты. Недавно мне презентовали немецкий регистр – в нем тоже свод цифр, и их это устраивает. Кстати, они хорошо отозвались и о том, как мы ведем свой регистр. Все цифры поддаются анализу. Тем более что у каждого специалиста свой интерес: одному нужны данные по лекарственным препаратам, мне, например, по радиологии. Американцы, кстати, тоже считают нашу статистику национальным регистром с хорошими показателями. А они одни из самых эффективных регистраторов.

Но систему сбора информации, конечно, надо оптимизировать. И мы открыты к конструктивным предложениям. 

Проблема в том, что некоторые регионы не показывают ни реальной заболеваемости, ни смертности от ЗНО. Например, Якутия с ее огромной территории на карте нашего регистра вся зеленая, то есть заболеваемость у них минимальная, смертность средняя, хотя при такой заболеваемости она должна быть высокой. Выявляемость на I-II стадиях у них очень низкая. Такие вот данные они нам дают. Или взять наши  республики, где умерших хоронят в этот же день и не дают делать вскрытие – как там получить достоверную онкологическую статистику? Значит, в эти регионы надо выезжать и вручную проверять их данные, поскольку методология сбора явно хромает. Впрочем, с этим не только в России проблемы. Например, в штате Техас никак не могут взять на онкологический учет мексиканское население – не идут на скрининг и все. 

Руководство к действию

- В новом нацпроекте по здравоохранению борьба с ЗНО, судя по всему, окажется главной статьей расходов. Вице-премьер Ольга Голодец уже просила онкологов рассчитать эффективность бюджетных вложений на эти цели. Реально ли это сделать: как и что считать? На какие направления должны быть в первую очередь направлены деньги?

- Для таких расчетов надо привлекать хороших экономистов. Без мультидисциплинарного подхода вообще невозможно развивать онкологическое направление, в том числе в организационном плане. В Академии наук есть секции матанализа, статистики, мы попросим включить в нашу рабочую группу этих людей.

Да и законодательство нужно подработать. На мой взгляд, чтобы закрыть кадровую брешь, надо вернуться к распределению после окончания вузов, а для этого врач после ординатуры, прежде чем попасть в клинику, должен два года проработать первичным онкологом. Я за то, чтобы онколога учить не два года, как сейчас, а три, но уже после первого года интернатуры его можно будет направлять на первичный прием, где и учить всем премудростям онкологической настороженности, вооружить правилами. Кстати, в Германии этот процесс хорошо поставлен: например, в гайдлайнах прописано, что женщина в определенном возрасте должна пройти конкретные диагностические процедуры, у врача на компьютере памятка, а заведующий отделением его контролирует. При таком подходе мы усилим эффективность работы первичного звена.

Разумеется, зарплата ординаторов при этом не должна быть такой, как сейчас – 7 тыс. руб., но эти расходы, я уверен, дадут экономию, в частности на химиопрепаратах. При этом важно, чтобы сэкономленные таким образом деньги не забирались на другие цели, а возвращались в отрасль, в том числе на увеличение зарплат врачам.

Если сообщество онкологов выпустит совместный гайдлайн – такое жесткое руководство, тогда мы сможем первичное звено усилить медсестрами, которые будут исполнять, по сути, диспетчерскую работу. Их задача проконтролировать возраст, вес, анамнез пациента: если в семье болели – скрининг раз в год, если нет – раз в три года. А онколога тогда можно будет иметь одного на 5-6 кабинетов. И при таком подходе мы будем терять значительно меньше людей по причине позднего обнаружения ЗНО.

- Вы предложили внести коррективы в утвержденный в конце прошлого года порядок проведения диспансеризации взрослого населения. Насколько информативны двойное прочтение маммологических снимков для скрининга РМЖ и другие, включенные в документ, анализы и исследования в российских условиях?

- Это международный стандарт, не мы придумали. Но мы за это сильно ратовали. Кроме того, нам надо в обязательном порядке делать паспорт кожи и тест Папаниколау для обнаружения рака шейки матки.

Без посредников

- В прошлом интервью на вопрос о том, достаточно ли в стране мощностей для оказания специализированной помощи онкобольным, вы сказали, что это будет видно, когда начнет выполняться новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Но, согласно недавнему докладу МНИОИ им. П.А. Герцена, число специализированных отделений и кабинетов, оказывающих онкологическую помощь, в 2017 г. уменьшилось. Как это укладывается в логику объявленной государством борьбы с раком?

- Дело в том, что онкокабинеты – это далеко не квалифицированная помощь. Что касается специализированных отделений, это тоже наша большая проблема: многие из них занимаются прицельно одной какой-то локализацией (колопроктологи, маммологи) и зачастую нужны лишь для того, чтобы стационар мог сохранить лицензию на оказание онкологической помощи. А квалификация там, как правило, оставляет желать лучшего. Кроме того, эти отделения оторваны от общего процесса и полноценных консилиумов, что в свете стоящих перед онкослужбой задач выглядит нерачительно. Они мало связаны с профессиональным сообществом, подчиняются главврачам и, конечно, протоколы там соблюдаются отчасти.

- А первичное звено сегодня встроено в систему задач, ставящихся перед онкослужбой?

- Сейчас мы обсуждаем эту тему  с министром. Ее идея – сделать амбулаторные онкологические отделения при развитых поликлиниках или стационарах, имеющих необходимое оборудование. Чтобы они были встроены в вертикаль, и подчинение у них было онкологическое. Тогда от них можно будет требовать четкого соблюдения протоколов лечения и контролировать этот процесс.

При этом такие изменения будут выгодны и главным врачам: медучреждения получат оплату по межтерриториальному ОМС за каждого обследованного пациента.

- Кстати, что с тарифами в онкологии, не планируется увеличение? 

- Ждем. И в первую очередь необходимо увеличить тарифы по симультантным операциям, что в итоге принесет экономию. Остальные расценки тоже, конечно, надо бы немного повысить. Но и сейчас по многим территориальным программам для онкологии они неплохие. Плохо то, что в разных регионах ТФОМС относятся к онкологии по-разному.

- Федеральные центры продолжают закупать импортное оборудованием для лучевой и радионуклидной диагностики и терапии: томографы, линейные ускорители. Получается, ничего своего в стране нет?

- Что касается оборудования для лучевой терапии, сейчас в МРНЦ им. А.Ф. Цыба будут монтироваться два 6-мегаэлектронвольтных (МэВ) ускорителя российского производства. При строительстве центра были заложены 17 каньонов, которые теперь могут стать полигоном для испытаний новой отечественной техники. 6-мэвные ускорители сейчас делают Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова, Физический институт имени П.Н. Лебедева и еще группа ученых, возглавляемых академиком В.П. Смирновым. Но в масштабах страны надо минимум 300-350 таких установок. Для нас это был бы очень большой задел, потому что это рабочие лошадки радиологии. Это машины не для гамма-терапии, они более продвинутые и прецезионные.

Плохо у нас и с диагностической техникой. Когда-то давно отечественные ученые создали МРТ 0,25 Тесла, то есть аппарат с разрешением для костного скелета. Развивать и совершенствовать его не стали, видимо, из-за того, что была возможность достаточно дешево купить аппаратуру на Западе и не было смысла вкладываться. В результате сегодня мы в этом смысле очень отстали.

- Возвращаясь к началу разговора: какое место в национальной программе борьбы с раком должна занять ядерная медицина?

- Россия – ядерная держава, а значит, ядерная составляющая в нашей онкологии должна развиваться активно. По расчетам американцев, рынок радионуклидов должен вырасти к 2030 г. до 26 млрд долл. У нас вырабатывается огромное количество радионуклидов, но пока не хватает линейки готовых продуктов, много препаратов мы продаем в виде сырья, что не допустимо. Нам нужно создавать чистые производства по стандартам GLP, GMP, что позволит России конкурировать на мировом рынке.

Кроме того, несмотря на то, что в стране есть видные ученые в радиохимии, радиобиологов, радиохимиков для растущих потребностей ядерной медицины недостаточно, их надо учить. И понятно, что когда наберется определенная критическая масса таких специалистов, они будут изобретать новые радионуклидные препараты. 

Сейчас весь мир движется от радионуклидной диагностики к радионуклидной тераностике, когда препарат является одновременно и средством ранней диагностики, и терапевтическим агентом. Такие тераностические пары уже создаются, ожидается их вывод на рынок в 2021-2025 гг. И российские специалисты должны занять в этом процессе достойное место.