Почему мода на децентрализацию здравоохранения себя не оправдала

Ближе к народу

Появление «моды» на децентрализацию исторически связывают с активно продвигаемой с середины 1980-х годов в Европе достаточно спорной концепцией «Европа регионов», адепты которой полагают неизбежность отмирания национальных государств с их заменой добровольной ассоциацией регионов.

Общественности процесс рассеивания функций в здравоохранении обычно преподносится, как универсальное управленческое решение, при котором местные и региональные руководители, которые ближе к нуждам и запросам населения, имеют больше возможностей для принятия решений. Они стремятся к тому, чтобы выбор приоритетов в большей степени соответствовал местным потребностям, лучше используют ресурсы и подотчетны местным сообществам.

В результате в 1990-е годы сложился взгляд о децентрализации, как о «волшебной палочке», способной решить широкий спектр проблем здравоохранения.

В соответствии с этими принципами проводились реформы доставшегося в наследство советского централизованного здравоохранения. В результате Минздрав осуществляет функции по выработке и реализации госполитики и нормативно-правовому регулированию в отрасли, а ответственность за медицинскую помощь делегирована регионам.

Возвратный механизм

Но в XXI веке точка зрения о безусловной пользе децентрализации начала подвергаться сомнениям. Больше того, в развитых странах на смену пришел новый тренд: рецентрализация — восстановление централизованного управления.

В 2002 году в Норвегии правительство взяло на себя управленческую и финансовую ответственность за все государственные больницы, сняв контроль за их работу с регионов. В Дании в 2006 году власти страны вернули себе значительную часть обязанностей по управлению отраслью, регионы сохранили лишь административную и управленческую ответственность за больницы.

Феномен рецентрализации здравоохранения объясняют рядом факторов — максимизацией выгод от вложений в информатизацию, глобализацией рынков, а также растущим осознанием недостатков децентрализации, среди которых трудности планирования и контроля, «региональный эгоизм», ослабление координации и неравенство в распределении ресурсов.

Последнее особенно важно для стран с большой территорией и неравномерным демографическим и экономическим развитием территорий, включая Россию. Первопричиной неравенства децентрализованных систем видится невозможность создать эффективную методологию распределения ресурсов, учитывающую всю совокупность факторов, влияющих на потребность населения в медицинской помощи и расходов на ее оказание.

Как в России

В децентрализованной системе ОМС основной инструмент перераспределения средств между разными уровнями финансирования медпомощи населению — субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС на осуществление переданных субъектам полномочий. Анализ утвержденной для этих целей методики (Постановление Правительства РФ № 462 от 5.05.2012) показывает, что произведенные с ее помощью расчеты заведомо не позволяют производить адекватное распределение ресурсов между регионами.

Во-первых, методика исходит из предположения о достаточном финансировании здравоохранения региона в прошлые годы. В результате консервируются и переходят на следующие годы дефициты территориальной программы ОМС. Во-вторых, методика не учитывает реальную потребность населения в медпомощи. В-третьих, она не принимает во внимание степень износа основных средств медицинской инфраструктуры. В-четвертых, не учитывает межтерриториальные расчеты, размер которых может быть значительным.

Заметим, что речь идет о недостатках методики, которая представляется более развитой, чем другой канал перераспределения средств — бюджетное финансирование, доля которого ощутимо меньше по сравнению с ОМС, но остается значительной и имеет тенденцию к росту. В этом случае при распределении межбюджетных трансфертов не учитываются доходы медорганизаций от оказания платных услуг, которые не зачисляются в бюджет, как это было в СССР, а используются по усмотрению руководителей клиник. В результате регионы, где медицинская инфраструктура имеет развитую доходную базу за счет платных услуг, могут получать дотации, сопоставимые с теми, что выделяются менее обеспеченным субъектам.

Продвинутые формулы

Анализ доступных источников показывает, что развитые страны, которые начали децентрализацию на несколько десятилетий раньше России, создали более эффективные системы перераспределения ресурсов между разными уровнями медицинской помощи, но их тоже нельзя признать эталонами. Там для расчета потребностей территорий в финансах используется более широкий перечень показателей, которые отражают не только уровень цен и зарплат, но и факторы, влияющие на потребности в медпомощи: стандартизированные показатели смертности, половозрастная структура населения, заболеваемость по основным классам болезней, структура потребления медицинской помощи и т.д.

Вероятно, самой первой формулой системного финансирования была разработанная в 1976 году для здравоохранения Великобритании Рабочей группой по распределению ресурсов (RAWP) и до сих пор действующая методика, основанная на принципе «взвешенной подушевой оплаты». Все наиболее статистически значимые болезни были разделены на категории, соответствующие основным врачебным специальностям, для каждой из которых рассчитаны целевые показатели финансирования, учитывающие демографические характеристики и дополнительное взвешивание клинических потребностей (показатели стандартизированной смертности для каждой специальности), которые служат косвенными показателями фактической (в том числе латентной) заболеваемости.

Потребность в ресурсах на душу населения рассчитывалась формулой RAWP сначала путем разбивки потребителей по возрасту и полу, затем различное ожидаемое использование медуслуг для каждой демографической группы было аппроксимировано с использованием среднего показателя использования больничных коек. Полученные данные корректировались с помощью ряда стандартизированных коэффициентов смертности (SMR), определяемых, как количество наблюдаемых смертей в процентах от ожидаемых смертей с учетом демографического профиля региона. Этот показатель использовался, как индекс относительной заболеваемости в регионе и, следовательно, в качестве косвенного показателя медицинских потребностей, помимо демографических соображений.

Иначе говоря, общий бюджет услуг здравоохранения для каждого региона Великобритании рассчитывался, как сумма его бюджетов по конкретным группам болезней, что подняло финансирование отрасли на принципиально новый уровень. Такой подход использовался до 1990 года, когда формула RAWP была заменена серией более сложных. Например, так называемая формула Йорка, введенная в 1995 году, дезагрегировала население по возрасту, а затем применила дополнительную корректировку «потребностей» на основе пяти переменных, полученных путем эконометрического анализа данных: cтандартизированный предельный коэффициент хронической болезни и стандартизированный коэффициент смертности (в возрасте до 75 лет), доля экономически активных безработных, доля одиноких людей пенсионного возраста, доля иждивенцев в домохозяйствах с одним кормильцем.

Система «единого плательщика»

Ряд стран с децентрализованной системой — например, Великобритания, Новая Зеландия, Канада, Швеция — продолжают держаться тренда и экспериментировать в поиске путей к более справедливому и нивелирующему неравенство распределению ресурсов между регионами, пытаясь учесть весь спектр географических, социально-экономических, эпидемиологических и отраслевых показателей: поправки на половозрастную структуру населения, развитие территории, стандартизированную смертность и заболеваемость, структуру потребления и профили медпомощи, географическое расположение и даже этническую принадлежность населения.

Проблема в том, что дробление консолидированного общенационального портфеля медицинских рисков увеличивает уязвимость распорядителей соответствующих уровней бюджета, то есть вероятность отклонения фактических расходов от прогнозируемых (расчетных).

Поэтому подушевое финансирование эффективно лишь в период относительного популяционного благополучия и проваливается, когда сталкивается с популяционной медицинской катастрофой. Например, от пандемии COVID-19 наиболее пострадали европейские страны с децентрализованным здравоохранением.

Более надежным представляется использовавшийся в СССР метод управления бюджетным медицинским риском — централизация здравоохранения, консолидация всех разнородных индивидуальных и популяционных (региональных, муниципальных и районных) рисков в общенациональный управляемый пул, стабильность которого обеспечена централизованным финансированием. Такой подход реализован в страховых системах «единого плательщика» Тайваня и Южной Кореи, которые гарантируют покрытие медицинских расходов всем гражданам независимо от региона. Неудивительно, что эти страны смогли эффективнее других противостоять пандемии COVID-19.

Таким образом, «мода» на децентрализацию здравоохранения себя не оправдала – накапливается все больше фактов, свидетельствующих, что благие намерения авторов этой идеи не выдержали проверки практикой. Будущее видится за системами «единого плательщика», которые в условиях неравномерного развития территорий могут гарантировать равенство прав граждан на медпомощь независимо от того, где они живут.