Советский подход в отношении врачей, получивших образование за счет государства, имеет сторонников и противников. Обязательную отработку таких специалистов в первичном звене использует ряд стран со средним и низким доходом, например Белоруссия, Казахстан, Индия, ЮАР, Куба, Иран, Таиланд, Эфиопия, Малайзия.

Основные аргументы за и против

Во-первых, в СССР отработка нескольких лет по направлению была обязательной для всех окончивших вуз. Поэтому появление такой трудовой повинности только у врачей неизбежно вызовет вопрос: чем медработники хуже представителей остальных профессий? Например, в Республике Беларусь такая норма распространяется на всех обучающихся за счет бюджета.

Поддерживаете ли вы обязательные отработки после медвуза? Опрос займет у вас 2—3 минуты.

Во-вторых, обязательная отработка молодых специалистов в СССР была нормативно увязана с бесплатностью высшего образования (Конституция СССР. 1977 г., ст.45) и с правом выбора профессии, рода занятий и работы «с учетом общественных потребностей» (Конституция СССР. 1977 г., ст.40). Иначе говоря, государство гарантировало бесплатность высшего образования и выплачивало студентам значимую для жизни стипендию, требуя взамен от молодых специалистов обязательной отработки по направлению там, где есть общественная необходимость.

Поэтому представляется, что сегодня введение обязательной отработки после получения диплома потребует внесения изменений в Конституцию РФ, ст. 43, которая гарантирует право каждого на получение на конкурсной основе бесплатного высшего образования, а ст. 37 постулирует, что труд свободен, каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, а принудительный труд запрещен — никаких советских оговорок про общественные потребности.

В-третьих, инклюзивность и бесплатность медобразования, как среднего специального, так и высшего, — важнейший принцип системы Николая Семашко. Этот принцип открывал широкую дорогу талантам и позволял обеспечить государственное здравоохранение хорошо мотивированными кадрами, в том числе из нижних классов общества, которым не нужно было «отбивать» свои затраты на обучение, готовым работать за относительно невысокую зарплату в суровых условиях «глубинки».

Сегодня этот подход использует ряд европейских государств, например Германия и скандинавские страны, где высшее медобразование, как и в СССР, бесплатно для всех прошедших конкурс собственных граждан и плата берется лишь с иностранцев.

Увы, в ходе неолиберальных реформ 90-х годов система Семашко была демонтирована, а медобразование утратило инклюзивный и бесплатный характер. Налицо экстрактивный государственно-коммерческий микс, где большинство мест обучения отдано под платные услуги, в том числе в рамках целевого обучения. Эти услуги доступны в первую очередь детям из семей со связями и высокими доходами: после получения диплома не ждите их в селах, да и в городском первичном звене они не задержатся.

В свою очередь, основная часть бюджетных мест распределяется между многочисленными, конкурирующими друг с другом группами льготников. Сегодня основную их часть составляют дети участников СВО. Справедливо ли принуждать их к обязательной отработке после получения диплома, а в случае отказа — требовать возмещения бюджетных затрат на обучение? Разве их отцы уже не расплатились своей кровью?

На оставшиеся немногие бюджетные места — сумасшедший с точки зрения опыта СССР конкурс: в 2024 году в среднем 13 человек на место. В таких условиях поступить на бюджет по конкурсу могут лишь действительно выдающиеся студенты, отправлять которых в село на отработку после получения диплома — все равно, что забивать микроскопом гвозди. Огромное количество не прошедшей по конкурсу и не способной заплатить, мотивированной и не боящейся трудностей работы «в глубинке» молодежи из нижних классов остается за бортом государственного здравоохранения, обреченное на дефицит и деградацию кадров.

В-четвертых, если в СССР стипендия в 40 руб. при минимальной оплате труда в 70 руб. была важным финансовым подспорьем студентам и позволяла им сводить концы с концами, то сегодня эта выплата многократно ниже прожиточного минимума. Поэтому содержание студента на период обучения полностью ложится на его семью. Это значительная сумма, сопоставимая со средними нормативами бюджетных расходов на образовательные услуги. То есть обучающиеся за счет бюджета де-факто софинансируют свое высшее медобразование, поэтому его нельзя признать бесплатным и требовать «отработки».

В-пятых, если в СССР обязанность врача отработать по месту распределения возникала лишь после прохождения обязательной и бесплатной для всех интернатуры, то есть в первичное звено ехал молодой врач, уже отработавший год под присмотром более опытных коллег, то сегодня интернатура отменена и вчерашнему студенту предлагается сразу принять на себя груз ответственности за неизбежные ошибки и осложнения лечения.

В-шестых, врач в СССР был госслужащим, которому независимо от места направления было гарантировано жилье, гарантированная занятость, привязанный к стажу и квалификации рост зарплаты, бесплатное регулярное обучение, повышение квалификации и переподготовка. Дополнительные преимущества в решении жилищных и социальных вопросов давал статус молодого специалиста. За устройство, адаптацию, рост профессиональной подготовки и поддержку молодых врачей местные органы управления здравоохранения несли прямую ответственность. В свою очередь, единая отраслевая система оплаты труда с учетом районных коэффициентов позволяла гарантировать достойные доходы врачей в любой локации, независимо от их отношений с главврачом и экономического развития региона.

Поэтому возврат к советским практикам обязательной отработки после получения диплома может быть эффективен как кадровое решение лишь в одном пакете с возвратом к другим нормам СССР. Прежде всего это обязательность этой отработки для молодых специалистов всех профессий; инклюзивность и бесплатность медобразования; размер стипендий не ниже МРОТ; восстановление институтов интернатуры и молодого специалиста; cоздание единой отраслевой системы оплаты труда.

Какие варианты? 

Какие альтернативы советской «обязаловке» предлагает мировая практика здравоохранения для решения проблемы кадрового дефицита в государственной системе, в первую очередь в первичном звене, в сельской местности и на удаленных территориях?

Первый путь — создание специальной государственной парамилитарной медицинской службы для работы в проблемных районах. Пример такой службы — Офицерский корпус службы общественного здравоохранения США (United States Public Health Service Commissioned Corps, PHSCC). Эта структура находится под руководством Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) и одновременно это один из семи родов войск страны. Офицеры корпуса, врачи, классифицируются как некомбатанты, но носят военную униформу и имеют звания, соответствующие воинским. Условия службы в корпусе — денежное довольствие, льготы, гарантии, пенсии — аналогичны или сопоставимы службе в Минобороны США. В перечень задач корпуса входит оказание медпомощи на удаленных территориях, в том числе американским индейцам, народам Аляски и другим группам населения с особыми потребностями — прежде всего кочевникам. Тем самым работа врачей в тяжелых условиях удаленных территорий приравнена к военной службе, что вполне справедливо.

Этот опыт мог быть интересен в России, где население большого числа отдаленных населенных пунктов лишено адекватного доступа к медпомощи, а значительная часть коренных народов Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока сохранила кочевой образ жизни.

Другой более распространенный подход — управляемая трудовая миграция медработников. Сегодня в России основной поток трудовых мигрантов-медиков из бывших республик СССР идет в Москву и крупные города, вытесняя российских врачей и раздражая население плохим знанием русского языка. Такая ситуация априори невозможна в странах ОЭСР, в которых есть четкие нормы трудовой миграции медработников. Обычно мигрантов-врачей исходно направляют в сельскую местность и отдаленные районы, и лишь после отработки определенного времени дают вид на жительство и полноценное право на практику. Сроки отработки обычно составляют от двух до 10 лет, в зависимости от страны и программы.

Такой подход позволяет обеспечить население проблемных территорий врачами с более высокой подготовкой, чем вчерашние студенты. В свою очередь, врачи-мигранты получают возможность выучить язык, адаптироваться и почувствовать себя полноценным гражданином страны.

Австралия: программа для врачей-мигрантов District of Workforce Shortage (DWS). Чтобы получить право на постоянное проживание в стране и возможность свободного выбора места работы, мигранты обязаны отработать в регионах с дефицитом медкадров определенное время, обычно 10 лет.

Удаленные провинции Канады, например Альберта и Саскачеван, имеют программы привлечения врачей-мигрантов в сельские районы, где медик обязан отработать несколько лет в обмен на поддержку в получении лицензии и вида на жительство.

США: программа J-1 Visa Waiver для врачей-мигрантов, три года работы в сельских или неблагополучных районах.

Великобритания: чтобы получить право на постоянное проживание, врачи-мигранты могут быть направлены в сельские или отдаленные районы через программы NHS.

Франция: программа Contrat d'Engagement de Service Public (CESP), по которой врачи-мигранты обязаны отработать в неблагополучных районах несколько лет.

Управляемая трудовая миграция с обязательной отработкой врачей-мигрантов в проблемных районах — важный инструмент решения проблемы дефицита кадров в странах ОЭСР. Россия пока остается привлекательной для врачей—трудовых мигрантов из бывших стран СССР.

Заметим, что советский опыт обязательной отработки после получения диплома вполне совместим с другими подходами — как с активно управляемой трудовой миграцией врачей, так и с созданием парамилитарной медслужбы для оказания помощи кочевым народам и жителям удаленных территорий. Поэтому кадровый кризис имеет арсенал решений, и пора, наконец, воспользоваться этой возможностью.