Как медицинской организации обезопасить себя при утере или порче карт пациентов

В случае порчи, утери или хищения медицинской карты восстанавливать информацию следует, максимально опираясь на журналы регистрации, сведения о проведенных лабораторных анализах и инструментальных исследованиях, переводной и посмертный эпикриз. Не рекомендуется делать это «по памяти», так как в этом случае медкарта может быть признана подложной, рассказала судебно-медицинский эксперт, директор Института судебной медицины и патологии Олеся Веселкина на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 28 ноября.

«Клинические данные можно восстановить по памяти, если врач действительно это помнит. Но не нужно делать это так, словно вы восстановили карту. Сделайте это в виде эпикриза, подписанного врачом в рамках служебной проверки об утрате карты. Таким образом вы продемонстрируете намерение быть честным. Категорически запрещается самостоятельно распечатывать и подписывать индивидуальные добровольные согласия (ИДС)», — подчеркнула юрист.

По ее словам, самый частый вариант утраты медкарты — когда ее отправляют в стороннюю организацию (Фонд ОМС, Минздрав, страховую компанию). Хорошая практика оставлять у себя копию и вести учет выданных карт. Если случилась коммунальная авария с подтоплением архива, даже испорченные карты стоит сохранить, так как они частично еще могут быть пригодны для извлечения информации. Нередки случаи, когда карту из медорганизации крадет пациент, либо он может испортить ее намеренно.

Невнесение в медкарту пациента данных о проведенных диагностических или лечебных процедурах — не лучшая тактика, предупредила Веселкина. В ходе уголовного расследования и рассмотрения дела судом поднимаются всевозможные документы и свидетельства очевидцев, которые в совокупности дадут представление о том, какая медицинская манипуляция проводилась и в каком объеме. Следствие через запросы поднимет и переписку врача с коллегами.

«Если дается указание переписать медицинскую карту, стоит помнить, что эти слова могут быть записаны, а первичный документ или листы из него сохранены и выданы следствию по первому требованию. Не стоит рассчитывать, что коллеги по медорганизации поддержат вас в такой ситуации. Чаще всего врачей «сдают» медсестры. Не остаются в стороне и руководители, даже если медкарта была переписана по их указанию», — отметила юрист.

По ее данным, были случаи, когда в суде всплывали разночтения между оригиналом и копией карты (например, ранее копию выдали на руки пациенту и забыли об этом); вырванные из карты листы, содержание которых разнилось с оригиналом; два оригинала карты, один из которых представлен медработниками, а второй пациентом.

Решение об изменении медицинских документов, скорее, навредит медорганизации, так как этот факт часто вскрывается. Невозможно учесть некоторые моменты, к примеру, если пациентом или его родственником медкарта была сфотографирована, когда он ходил на обследование, либо на посту у медсестер. Если медперсонал позволил это сделать, то никогда в этом не признается.

«Если изменение медкарты — неразумное решение, то ее исправление после выдачи копии — это словно записка «виновен» для следствия и суда», — подчеркнула эксперт. Законных оснований для внесения изменений в медицинские документы нет, а вопрос восстановления записей в случаях порчи или утери требует правового решения.

Особенно остро стоит тема использования электронного документооборота. Врач может просто забыть внести какие-либо данные, но слот работы с картой пациента вне приема уже закрыт. Логично было бы дать специалисту возможность дополнить информацию, если он вспомнил об этом спустя короткое время. Правда, при этом все равно возникает дилемма: как разграничить умысел на приукрашивание медкарты и действительную заботу о полноте записи.