Скупой платит дважды: может ли быть эффективным бесплатное лечение без бесплатных лекарств?

С Бисмарком был согласен нарком Николай Семашко, по инициативе которого в СССР была создана первая в мире система универсальных лекарственных гарантий. Тогда в так называемую вторую Программу Российской коммунистической партии (1919) было включено «обеспечение общедоступной, бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи». Во исполнение этого пункта Совет народных комиссаров (СНК) под председательством В. Ленина постановил «отменить с 1 января 1921 года плату за отпускаемые по рецептам врачей из аптек медицинские средства». До 1935 года все граждане СССР получали все назначенные врачом препараты не только при стационарном, но и при амбулаторном лечении бесплатно, в том числе при лечении у частнопрактикующих врачей.

История отмен  

Шагом назад – и нарушением программы КПСС – стало постановление СНК под председательством В. Молотова «О торговле медикаментами» 1935 года о снижении цен на медикаменты в три раза и прекращении в связи с этим бесплатного отпуска лекарств для амбулаторного лечения. Взамен была создана система отпуска лекарств льготным и наиболее нуждающимся категориям населения бесплатно или по сниженным ценам. Все остальное население должно было покупать лекарства за свой счет. Так, еще при жизни Н. Семашко, которого в 1930 году отстранили от управления здравоохранением, начался демонтаж созданной им системы.

С 1935 года амбулаторная медпомощь, неотъемлемая часть которой – прием пациентом назначенных ему лекарств, стала в СССР де-факто платной, что во многом снизило эффективность советского здравоохранения.

Разрушив созданную Семашко систему универсальных лекарственных гарантий, КПСС не исполняла своих обещаний в этой сфере вплоть до распада СССР. Требующая бесплатности амбулаторных лекарств для всех «вторая» программа КПСС действовала до 1961 года, когда ей на смену была принята «третья» программа партии, которая тоже ставила целью «бесплатное медицинское обслуживание всех граждан, включая обеспечение медикаментами» – и была точно также не выполнена.

Наконец, в 1986 году «горбачевская» редакция программы КПСС исключила бесплатность лекарств, заменив его мутным определением «полное обеспечение населения лекарственными, лечебными и санитарно-гигиеническими средствами». Тем самым абсурдный «молотовский» гибрид квазибесплатности амбулаторной медпомощи и платности необходимых для нее медикаментов работал до распада СССР, пережил многочисленные реформы постсоветского здравоохранения и сохранен сегодня в России.  

Мировой опыт

Между тем бесплатное или с небольшой доплатой предоставление пациентам всех назначенных врачом рецептурных лекарств – сегодня обязательная часть гарантий медпомощи во всех развитых странах ОЭСР. Исключение –  государства, где нет общедоступной помощи: США, Швейцария, Ирландия.

Подходы используются самые разные. На опередившую свое время советскую систему образца 1921–1935 годов больше всего похожа модель Германии. Там все пациенты, охваченные соцстрахованием, получают назначенные рецептурные препараты в натуральной форме, то есть им не нужно сначала платить, а потом требовать возмещения от своей больничной кассы. Безрецептурные лекарства бесплатно предоставляются детям до 12 лет, подросткам до 18 лет с нарушениями развития, а также если они предусмотрены стандартами лечения тяжелых заболеваний.

В большинстве других стран ОЭСР, как правило, используется менее удобный для пациентов механизм полного или частичного возмещения расходов. Даже небогатая Польша смогла гарантировать получение бесплатных рецептурных препаратов всем гражданам старше 65 лет, а также всем детям и подросткам до 18 лет.  

Почему это важно

Универсальность лекарственных гарантий – важнейшее условие экономической эффективности системы здравоохранения. Платность назначенных врачом лекарств значительно снижает приверженность лечению, обесценивая общественные затраты на создание и содержание медицинской инфраструктуры, на диспансеризацию, на раннее выявление и диагностику заболеваний, требует дополнительных ассигнований на лечение запущенных случаев и осложнений: скупой платит дважды. Поэтому ВОЗ полагает доступность лекарств одной из наиболее простых, эффективных и экономически обоснованных стратегий улучшения здоровья населения, роста эффективности здравоохранения и экономии ресурсов.

Показательна статистика стран, где, как и в России, нет универсальных лекгарантий. Так, в США плохое соблюдение режима приема лекарств становится причиной примерно 125 тыс. смертей в год, что сопоставимо с общей смертностью от колоректального рака, рака молочной и предстательной железы. По данным американских экспертов, плохая приверженность лечению приводит к 10% госпитализаций, а также приносит около 300 млрд долл. предотвратимых расходов на здравоохранение ежегодно из-за бесполезной траты лекарств, ненужных диагностических процедур и чрезмерного использования поставщиков медуслуг.  

Данные ряда исследований в странах ОЭСР с универсальными лекгарантиями показывают, что необходимость даже небольшого фиксированного (со)платежа пациента за назначенное ему лекарство значительно снижает приверженность лечению   и увеличивает расходы на медпомощь. Например, соплатежи за лекарства от диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы повышают на 11% риск несоблюдения режима приема терапии. Тем самым представляется сомнительной не только с медико-социальной, но и с финансово-экономической точки зрения неолиберальная политика контроля расходов на здравоохранение сооплатой (соплатежами) пациентов за назначенные им лекарства.  

Что сегодня в России

До последнего времени задачи по созданию универсальной системы лекгарантий в стране не ставилось. Хотя это могло обеспечить экономию средств и повысить удовлетворенность населения медициной.

В пользу этого говорит региональный опыт. Например, Кировская область запустила пилот по обеспечению лекарствами пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, взяв на себя 90% расходов. В привлеченных к проекту муниципалитетах в среднем на 25% снизилось число вызовов скорой помощи и профильных госпитализаций, установление первичной инвалидности по этим заболеваниям — на 22%, а смертность от них — на 21%. Прямой экономический эффект (90,5 млн руб.) в три раза превысил затраты регионального бюджета на реализацию проекта (31,4 млн руб.).

Какой выигрыш в снижении смертности и в финансах могла бы получить страна при обеспечении всеобщей бесплатности препаратов хотя бы для лечения заболеваний органов кровообращения, если учесть, что сегодня основную часть этих лекарств население покупает за собственный счет? В 2023 году соотношение госзакупки/розничные покупки сердечно-сосудистых препаратов в России в стоимостном выражении составило, соответственно, 20,3 к 79,7%, а в натуральном выражении — 15,3 и 84,7%. В 2024 году ситуация стала еще хуже, писал «МВ». 

Неудивительно, что по данным опроса Всероссийского союза пациентов, только каждый третий пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющий право на льготное лекобеспечение, получал в 2024 году необходимые препараты в полном объеме.   

Таким образом, с одной стороны, невозможность граждан получить медикаменты, назначенные в рамках программы госгарантий, де-факто нарушает право на бесплатную медпомощь, гарантированную конституцией. С другой — отсутствие универсальных лекарственных гарантий значительно снижает эффективность затрат на здравоохранение. При этом расходы на создание такой системы как минимум сопоставимы с прямыми убытками из-за ее отсутствия.  

Целевой ориентир  

С точки зрения мирового опыта самой удобной, простой и комплексной системой универсальных лекгарантий следует признать советскую периода 1922–1935 годов: оформление рецепта как части больничного листа; бесплатная выдача всех назначенных врачом лекарств из аптеки без соплатежей; личная экономическая ответственность пациента – лишение пособия по нетрудоспособности в случае невыполнения назначений. Ее следует рассматривать как целевой ориентир и движение к ней вести поэтапно.

Вначале представляется перспективным использование опыта Польши, которая начала с бесплатной, без каких-либо соплатежей, выдачи всех назначенных врачом рецептурных лекарств для амбулаторного лечения в натуральной форме детям до 18 лет и гражданам пенсионного возраста. Предлагается добавить к этим группам населения инвалидов всех возрастов с постепенной отменой сложной и запутанной системы льготных гарантий, основной груз финансирования которой лежит на регионах.

Эффективность универсальных лекгарантий можно дополнительно повысить, с одной стороны, если связать их с ответственностью пациентов за свое здоровье, как это было в СССР в период 1920–1935 годов. Например, право на бесплатность амбулаторно назначенных лекарств могут получить лишь те, кто проходит диспансеризацию, вакцинируется, выполняет рекомендации по изменению образа жизни.

С другой стороны – это превращение аптечных сетей в полноценный элемент системы первичной медико-санитарной помощи. Автор этой идеи – не кто иной, как Адам Смит. Читаем его «Исследование о природе и причинах богатства народов» (1776 год): «Прибыли аптекарей вошли в пословицу, они считаются необычайно высокими. Однако эта кажущаяся большая прибыль часто представляет собой лишь справедливую заработную плату за труд. Искусство аптекаря – более тонкого и деликатного свойства, чем искусство любого ремесленника, а доверие, с которым относятся к нему, имеет еще большее значение. Он является врачом бедняка всегда и врачом богатого человека в тех случаях, когда болезнь или опасность не очень серьезна. Его вознаграждение поэтому должно соответствовать его искусству и ответственности, лежащей на нем, и обычно оно заключается в цене, по которой он продает свои лекарства. Все то количество лекарств, которое продаст за год в большом городе ведущий бойкую торговлю аптекарь, не стоит ему, пожалуй, больше 30 или 40 фунтов. И хотя он продаст эти лекарства за 300 или 400 фунтов, т.е. с прибылью в 1000% – это будет лишь справедливая плата за его труд, переложенная на цену его лекарств тем единственным способом, каким он может переложить ее. Значительная часть кажущейся прибыли аптекаря представляет собой на самом деле его заработную плату». Иначе говоря, цена лекарств в аптеке включает цену профессиональных медицинских консультаций фармацевтов, а аптеки – важная часть системы оказания медицинской помощи населению.

С Адамом Смитом согласится любой житель России, где в условиях низкой доступности врачей первичного звена работники аптек давно стали важнейшим источником медицинских советов населению с низкими доходами. Поэтому в полном соответствии с идеями А. Смита, например, здравоохранение Швеции оплачивает аптекам ряд услуг первичной медико-санитарной помощи, в том числе консультации населения клиническими фармакологами, измерение артериального давления и проведение других простых тестов, программы по борьбе с курением и избыточным весом и т.д.

Что мешает реализации этих простых и очевидных по своей эффективности мер? Ключевым препятствием видится навязанная в 90-е годы нашей стране неолиберальная политика в здравоохранении. Ее основные тезисы изложены в закрытом отчете Всемирного банка 1986 года «Report № 6563. Financing health services in developing countries: an agenda for reform», который стал главным ориентиром неолиберальных реформ российского здравоохранения 90-х. 

Вот что рекомендует ВБ: «Врачи и провайдеры медицинских услуг будут назначать меньше лекарств, если за них платят сами пациенты». Как говорится, комментарии излишни.