Реформа подождет 

Расставляя приоритеты

В последние годы система здравоохранения РФ номинально стала страховой: ОМС вобрало в себя около 60% средств государственного финансирования медицины. Более того, это самый крупный страховой рынок: на долю ОМС приходится 55,3% всех страховых денег в стране. С другой стороны, в медицинском сообществе громче заговорили о том, что денег в отрасли не хватает – они не покрывают реальных затрат, в результате весь механизм оказывается разбалансированным, да и вообще не тот медицине отпускается процент ВВП, надо больше.

Больше не нашлось, и вспомнили о соплатежах пациентов – чтобы не только добрать необходимое, но и разумнее управлять имеющимся. Однако обсуждение этой идеи было заморожено до 2018 г., до «после выборов». Когда же этот момент настал, дискуссию так и не реанимировали.

На первом плане оказался очередной нацпроект: он развивает сложившуюся модель взаимосвязей в здравоохранении и кое в чем выводит ее на новый уровень, но не касается основ и мало влияет на повседневные связи врача и пациента. Больше того, можно предположить, что огромные средства не прибавят медицине материального благополучия. Опыт предыдущего нацпроекта показал: эти деньги в большинстве случаев не применяются эффективно, т.е. часто выделяются зря. Дорогое оборудование простаивает, пациентов врачуют дороже, но часто не лучше, и они жалуются на качество лечения, очереди, нехватку льготных лекарств…

Томографы и ангиографы стали для государственных клиник капитальными вложениями чисто советского свойства. Высокотехнологичные методы диагностики и лечения – это новые расходы на обслуживание. Рост кредиторской задолженности больниц и поликлиник оказался еще заметнее весной 2018-го, когда учреждения направили деньги на рост зарплат. Глава Минздрава Вероника Скворцова признала, что и новый нацпроект «все проблемы, существующие в здравоохранении, с учетом обветшалой инфраструктуры не решит». 

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин, выступая в декабре на научном семинаре «Обязательное медицинское страхование в России: неудавшийся эксперимент или незаконченный проект?», объяснял: в самой системе ОМСдействует распределительная модель, при которой речи об эффективности не идет, потому что при существующих правилах в ней не заинтересован никто из участников. У страховщиков, как правило, «нет возможности выбора медицинских организаций для заключения контракта, распределения средств между поставщиками медицинской помощи, нет самостоятельности, в отличие от страховых компаний в Германии, Голландии, Америке; страховщики не могут ничего добавлять застрахованным сверх базовой программы ОМС; в системе нет оснований для конкуренции ни страховых, ни медицинских организаций». Но возврат к старой системе означал бы потерю тех преимуществ, которые были наработаны за четверть века: «Страховые компании в нынешней системе исполняют скрытую функцию – они сдерживают нарушения медиками и чиновниками прав пациентов. Экономический интерес заставляет страховщиков контролировать и давить на медицинские организации и на власти. Может быть, они делают это не лучшим образом, но уберем их – и административный интерес сверху донизу возобладает. Начнется теневое распределение средств, пострадают пациенты». 

Пробный шар от профсоюзов

И вдруг в ноябре первыми о реформе заговорили профсоюзы. Правда, в контексте финансирования социальных фондов в целом. Председатель Федерации независимых профсоюзов России (ФНПР) Михаил Шмаков предположил, что «государство может в бюджетных целях запускать руку» в средства фондов.

Заместитель председателя профсоюза работников здравоохранения России Геннадий Щербаков пояснил порталу Medvestnik.ru: профсоюзы беспокоятся, «не будут ли бюджетные процессы рассматриваемых фондов обезличены, а финансовые средства погружены в состав бюджетов бюджетной системы РФ, не создается ли правовая основа для направления средств фондов на иные цели, не размоются ли социальные гарантии для населения».

ФНПР требует законодательно закрепить «в первую очередь независимость, автономность, обособленность, ограничение на использование средств на цели, не предусмотренные законодательством о социальном страховании» – и все это в увязке с предложениями по отдельным видам социального страхования.

Профсоюзы готовы обсуждать проблемы «обеспечения амбулаторных больных лекарственными средствами за счет средств ОМС», включая «возможности введения соплатежей», то есть «соблюдения конституционных норм о праве граждан на бесплатную медицинскую помощь». ФНПР признает, что система ОМС совершенствуется – например, создается «пациенториентированная» модель, но напоминает, что тарифы на медицинскую помощь низки, и средств в системе не хватает. А потому ратует за «рассмотрение на государственном уровне вопроса об увеличении тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения».

Федерация предложила Президенту РФ создать «совет по реформированию обязательного социального страхования по всем четырем направлениям», включая ОМС. «Хорошо, давайте это обсудим», – услышал в ответ от Владимира Путина Михаил Шмаков. Минуло почти два месяца, но с тех пор больше о совете ничего слышно не было.

Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович не согласна с утверждениями профлидеров. «Средства не растворяются в бюджете. Это точно, финансы системы ОМС – самые прозрачные, они очень хорошо контролируются, – говорит она. – Именно поэтому так много медицинской помощи “опускается” в систему ОМС: к сожалению, у нас проще отследить движение средств в ОМС, чем наладить систему адекватного контроля в бюджетной части программы госгарантий. Я считаю, что это неправильный подход, нужно выстраивать нормальную систему бюджетного планирования и мониторинга везде, но сейчас это единственный способ точно отследить движение средств, по крайней мере, до уровня страховых компаний». 

Ничья на высшем уровне

Отметим, что Геннадий Щербаков не предлагает перейти к чисто бюджетной модели финансирования здравоохранения. Эту идею, высказанную в марте 2018 г. Валентиной Матвиенко, поддержала разве что Лига защиты пациентов. Не исключено, впрочем, что высказывание руководителя Совета Федерации было сугубо полемическим: оно прозвучало в тот же день, когда министр финансов на встрече с президентом высказался за то, чтобы Минздрав нашел внутренние финансовые резервы, а доля регионов в расходах на здравоохранение была увеличена. «Предлагаем рассмотреть возможности бюджета в здравоохранении за счет перераспределения расходов внутри – и выделив это в качестве приоритетной задачи, – заявил Антон Силуанов. – Считаем также, что необходимо больше ориентироваться на помощь именно нуждающимся, потому что сегодня еще сохранились старые, советские во многом, принципы распределения финансовой помощи – всем по чуть-чуть».

Министр фактически высказался в пользу более широкого использования страховых принципов и против равномерного бюджетного распределения. Спикер отбила удар, и в споре двух ключевых фигур федерального центра с тех пор сохраняется боевая ничья, без перевеса на ту или иную сторону – и без реформ.

Всего за несколько месяцев до этой полемики в министерство пришли представители Всероссийского союза страховщиков (ВСС). СМИ сообщали об обсуждении возможной реформы ОМС Минфином, Центробанком и крупными страховыми компаниями. Судя по немногословным комментариям участников, речь шла о расширении страховых принципов, но взаимоприемлемый вариант тогда не был сформулирован. Сегодня страховщики тем более отказываются от комментариев, очевидно, надеясь, что дело сдвинется с мертвой точки (по этой причине их позиция не представлена здесь развернуто).

В любом случае никто не рассчитывает на стремительные перемены

Генеральный директор ООО СК «Альфастрахование-ОМС» Андрей Рыжаков в декабре говорил о 6–10-летнем сроке перехода к рисковой модели: «С точки зрения страхового сообщества, ключевым направлением преобразования ОМС на дальнейший период является переход на классические страховые принципы, то есть на рисковую модель. Это обязательное условие появления здоровой конкуренции среди всех участников в системе здравоохранения».

При этом, как заявлено, рисковая модель должна мотивировать лечебные учреждения и страховщиков на повышение эффективности программ ОМС и качества медицинской помощи. А произойдет это, когда «у страховых медицинских организаций появится необходимый инструмент управления эффективностью при покупке медицинской помощи». В результате ее доступность для населения должна вырасти. Необходимыми условиями перемен Андрей Рыжаков назвал балансировку между финансовыми возможностями государства и обязательствами по объемам медицинской помощи, а также рост тарифов, чтобы они покрывали реальные затраты учреждений, и правильный расчет подушевого норматива. 

Риски рисковой модели

Лариса Попович, со своей стороны, характеризует предложения ВСС не слишком лестно. «Владимир Назаров, директор Научно-исследовательского финансового института Минфина России, автор пенсионной реформы, хочет попробовать провести и реформу медицинского страхования, – говорит она. – Считаю, что его предложения – большая ошибка. Страховщики, естественно, пытаются увеличить свою доходность. И говорят с Минфином о необходимости перехода к так называемой страховой модели оказания помощи, когда они вроде бы берут на себя часть рисков. Но каких рисков? Они хотят страховать риск превышения объемов потребления медицинской помощи. Т.е. если они получили определенную сумму на оплату медицинской помощи от государства (причем она будет явно крупнее, чем сейчас: нам придется платить еще и комиссию), а население потребляет больше услуг, чем выделено денег, то страховая компания должна оплатить эту помощь из своих средств. Если население потребило меньше, выгоду получает страховая компания. Это стандартная схема любого страхования. Но у компании есть определенный лимит объема рисков, чтобы расплатиться в случае страхового события. В ОМС это будет примерно 5% от объема потребляемой помощи. Мы должны будем заплатить за эти риски дополнительные деньги, но станет ли помощь более доступной или более качественной? Конечно, нет. К этому при 5% управляемых рисков нет никаких предпосылок. А вот что произойдет точно – это то, что страховые компании будут строить всяческие барьеры на пути потребления медицинской помощи, чтобы не заплатить из своих средств и хоть немного, но увеличить свою прибыльность. Я считаю эти предложения совершенно неприемлемыми для населения. Но они обсуждаются».

Взгляды страховщиков на централизацию системы ОМС и на введение рисковых механизмов не разделяет также основатель и директор Петербургского медицинского форума Сергей Ануфриев. Он замечает: «Сейчас становится очевидно, что главные бенифициары существующей системы ОМС – это страховщики. Создается впечатление, что их лоббистские возможности “замораживают” какие-либо изменения принципа финансирования. Более того, в последние годы под эгидой одноканального финансирования в систему переходит оплата услуг, ранее финансировавшихся из бюджета. Альтернативным принципам финансирования уже более 20 лет. Это и переход на бюджетный принцип финансирования (что оптимально в условиях низкого ВВП, выделяемого на здравоохранение), это и исключение страховых организаций из системы, и возложение их функций на ТФОМС или филиалы ФОМС».

Сергей Шишкин в ходе декабрьского семинара уточнял: для рисковой модели нужно обеспечить стабильное финансирование и увязать финансирование в системе ОМС с государственными гарантиями. «Кроме того, необходимо желание государства внедрить такую модель – она сложна для реализации. С моей точки зрения, в ближайшие 5–7 лет ни одно из этих условий не может быть реализовано в масштабах страны. Однако в отдельных регионах можно провести пилотную апробацию модели», – полагает он. 

Замороженный соплатеж

Сегодня федеральный центр намерен пойти скорее на промежуточную меру – «вертикализацию» деятельности ФОМС с контролем за тарифными соглашениями и иными денежными потоками территориальных фондов. Однако она, по словам Сергея Ануфриева, не изменит финансовых оснований работы ФОМС: закона о тарифах в системе ОМС нет, а потому «тарификация осуществлялась и будет осуществляться, исходя из имеющихся реальных средств, а не требуемых нормативов». Территориальные программы, по данным Счетной палаты, в большинстве регионов дефицитны. А страховые взносы субъектов РФ на неработающее население на 2019 г. уменьшаются в 60 регионах.

По той же сугубо прагматической причине Сергей Ануфриев считает нереализуемыми предложения ВСС: «Рисковая модель на данном этапе вряд ли будет принята, т.к. денег собирается меньше, чем тратится на оплату медицинских услуг. Какое тут страхование? Если же будут введены соплатежи, то, очевидно, что качество медицинской помощи не улучшится (для этого нужны структурные изменения в системе здравоохранения), а народный гнев может обернуться на страховщиков, которые эти соплатежи будут собирать».

Лариса Попович также не видит, чтобы тема соплатежей сейчас всерьез обсуждалась чиновниками и экспертами, – никаких новых предложений в последние месяцы в открытой печати не высказано. «Не думаю, что сейчас хорошее время для их введения. Но считаю, что в ближайшее время к этой теме опять подойдут, потому что соплатежи нужны не для того, чтобы наполнять бюджет системы ОМС, а для управления потреблением медицинской помощи и возможным повышением ответственности пациентов за свое здоровье. Однако введение соплатежей в систему социального страхования – это серьезная реформа, и она требует широкого обсуждения и оценки последствий».

Социологические данные, которыми располагает Центр политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, показывают, что около 80% россиян негативно относятся к любым вариантам легализации дополнительных расходов на здравоохранение. При этом 70% пациентов лечатся (как показывают опросы) бесплатно, т.е. не доплачивают сверх ОМС ни официально, ни «по-черному». По той же причине отставлен в сторону вариант совмещения ОМС-1 и ОМС-2 с дополнительными страховками, т.е. предварительными платежами. 

Без революций

Так ждать ли серьезных преобразований в системе ОМС? Лариса Попович полагает, что они случатся не сегодня и не завтра. «Насколько я знаю, к проработке серьезной и системной реформы пока никто не готов. Во всех стратегических документах, которые я видела, речь идет только о небольшой “донастройке” существующей системы. И это на самом деле печально, потому что существующая система неэффективна. Сейчас вводится институт страховых представителей, на них ложится функция информирования пациентов о необходимости пройти диспансеризацию. Причем, как выясняется, в большинстве случаев это собираются делать с помощью рассылки заказных писем. Отличное решение в эпоху цифровых технологий! Считаю, что это совсем не функция страховых компаний, и их в такой работе проще заменить на компьютерных ботов. Широко рекламируемая передача им функций сопровождения пациентов в процессе лечения – вроде бы хорошая идея, но насколько реализуемая? И насколько эффективная? Страховая компания увеличит число врачей на приеме? Или обеспечит доставку пациента к врачу из деревни? Или привезет врача к лежачему больному? Нет. Страховщики собираются контролировать результат лечения и штрафовать медиков. А кто обеспечит условия работы врачей, чтобы не было сбоев, финансовых и организационных проблем? То, что никто всерьез не говорит о реформе ОМС, свидетельствует только о том, что никто пока и не задумывается, что это за институт, как его нужно выстраивать и нужно ли вообще так трепетно держаться за сохранение страховщиков в общественном здравоохранении. Обсуждения идут, но до экспертного совета правительства они не доходили. Все документы, с которыми работал экспертный совет, носили скорее декоративный характер – ничего существенно не меняется. Готовятся небольшие изменения в закон об ОМС с погружением туда то одного вида помощи, то другого, но это не коренное изменение закона. По крайней мере, на ближайший год ничего похожего на реформу не видно».

Но и оставить все как есть надолго не получится. Экономист Евгений Гонтмахер в ходе декабрьского семинара предположил: «Просто полагаться на подновление системы ОМС явно недостаточно. Сложившаяся модель не дает здорового человеческого ресурса. При нынешних трендах мы можем законсервировать на текущем уровне среднюю продолжительность жизни, косвенно свидетельствующую: с состоянием здоровья населения все не очень хорошо». По мысли эксперта, система может быть смешанной: бюджетной на уровне первичного звена и использующей ОМС в стационарах и для ВМП. При этом нужно будет разделить учреждения первичного звена на полностью бесплатные и применяющие коммерческие основы. Сам Фонд ОМС следовало бы сделать полностью негосударственным, но это – в перспективе. «В ближайшее время отдельные перемены будут, но в целом ситуацию мы не изменим», – заявил экономист.

Еще один вариант развития, по версии Сергея Шишкина, – плавная модернизация системы ОМС, то есть все большая прозрачность финансирования, а также повышение предсказуемости основных параметров, когда тарифы и нормативы финансирования меняются не так часто, и, наконец, расширение доступа в ОМС частных медорганизаций с развитием между ними конкуренции.

И все же баланс в дискуссиях о судьбе Фонда и системы ОМС медленно меняется. В последние дни 2018 г. вице-премьер Татьяна Голикова сообщила о поручении Министерству труда продумать изменения в организационно-правовом статусе социальных фондов – с сохранением страхового принципа их работы. Минтруда и сами фонды, в том числе ФОМС, подадут свои предложения правительству в первом квартале наступившего года.

Закулисные и порой негласные переговоры то ли о реформе, то ли о рокировках внутри сложившейся системы ведет не широкая «медицинская общественность» и не сообщество страховщиков, но весьма узкий круг заинтересованных руководителей. Сегодня они не рискуют говорить даже о промежуточных результатах своих бесед. Однако Medvestnik.ru предоставит слово страховщикам, позицию которых мы поневоле почти обошли в этой статье, как только они будут готовы к публичному обсуждению проблемы.